דלקת ריאות

דלקת ריאות
Pneumonia

צילום רנטגן של בית החזה. בצילום, דלקת ריאות באונה הימנית שצורתה טריז (מוקף בעיגול)
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	pneumonia
DiseasesDB	10166
MeSH	D011014
MedlinePlus	000145
סיווגים
ICD-10	J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18, P23

צילום רנטגן של ריאות. החלק העליון נורמלי. בחלק התחתון ניתן להבחין בדלקת ריאות.

דלקת ריאות (בלועזית: פנאומוניה, Pneumonia) היא מחלה זיהומית של הריאות. זוהי מחלה נפוצה אשר יכולה להופיע בכל הגילאים. דלקת ריאות מביאה בדרך כלל לבעיות כגון קשיי נשימה, חום, כאבי חזה ושיעול. המחלה נגרמת כתוצאה מחדירת אורגניזמים מזהמים והרס של רקמת הריאה מכך שאזורים בריאה אשר סופגים חמצן (נאדיות הריאה) מתמלאים בנוזל דלקתי ולא מסוגלים לעבוד ביעילות. דלקת ריאות נגרמת כתוצאה ממחוללים שונים, כגון חיידקים, נגיפים, פטריות ופרזיטים. ניתן לאבחן דלקת ריאות על בסיס תסמינים קליניים ובדיקה פיזיקלית של המטופל בלבד, על ידי ביצוע צילום חזה, בדיקת כיח ובדיקות נוספות. במקרים קשים יותר, חלק מהמטופלים נזקקים לאשפוז בבית החולים, והטיפול במרבית המקרים הוא אנטיביוטי. סוגים שונים של דלקת ריאות ניתנים למניעה על ידי חיסון ספציפי.

תסמינים קליניים

דלקת ריאות עלולה להופיע עם הסימנים והתסמינים הקליניים הבאים:

• בעיות בנשימה (דִיסְפְּנֵאָה — קוצר נשימה)
• שיעול עם ליחה חומה, ירוקה או צהובה (אולם לא תמיד מלווה בליחה).
• חום גבוה שמלווה לעיתים בזיעה, צמרמורות ורעידות.
• כאב בחזה
• הרגשה של צינון

תסמינים וסימנים פחות שכיחים כוללים:

• גניחת דם
• כאבי ראש (כולל מיגרנות)
• אובדן תיאבון
• עייפות
• כיחלון בעור (ציאנוזיס, כתוצאה מחמצון לקוי)
• בחילות
• הקאות
• שלשולים
• כאבי מפרקים (ארתלרגיה)
• כאבי שרירים (מיאלגיה)

אצל אנשים מבוגרים, ייתכן והתסמינים יכללו מצב בלבולי (שהחמיר או שהתחיל לראשונה) והיפותרמיה. אצל תינוקות קטנים, התסמינים עלולים לכלול קשיים בהאכלה, צהבת בעור, ישנוניות יתר.

סיבות

קיימים למעלה מ-100 מיקרואורגניזמים שונים (פתוגנים) אשר יכולים לגרום לדלקת ריאות. הפתוגנים השכיחים ביותר משתנים אצל החולים בהתאם לפרמטרים שונים, כגון גיל למשל: תינוקות שזה עתה נולדו נדבקים ממחוללים אשר פחות שכיחים אצל ילדים, או אצל מבוגרים, ולהיפך. בנוסף, מבוגרים הסובלים ממחלות כרוניות אחרות, או מבוגרים אשר לאחרונה קיבלו טיפול אנטיביוטי אחר, או מבוגרים שהם אלכוהוליסטיים, מועדים להדבקה בזנים שונים של מחוללים. רק בכמחצית מהמקרים מתגלה סוג הפתוגן אשר גרם לדלקת הריאות.

תינוקות

תינוקות שזה עתה נולדו עלולים לחלות בדלקת ריאות לעיתים טרם לידתם, או על ידי שאיפת מי שפיר מזוהמים או על ידי זיהום שעובר דרך השליה, או זיהום במעבר דרך תעלת הלידה. הפתוגן המרכזי שמביא לדלקת ריאות אצל תינוקות שזה עתה נולדו הוא Streptococcus agalactiae, הידוע גם בשם סטרפטוקוק מקבוצה B (בקיצור-GBS). ‏GBS גורם לכ-50% ממקרי דלקת הריאות אצל ילודים שחלו בדלקת ריאות בשבוע הראשון לחייהם. פתוגנים נוספים הם חיידקים מהמינים Listeria monocytogenes ו-Mycobacterium tuberculosis. וירוסים עלולים לעבור גם הם מהאם לילוד, כדוגמת נגיפי משפחת ההרפס, Adenoviridae, חזרת ואנטרוווירוסים.

דלקת ריאות אצל תינוקות גדולים יותר מבטאת חשיפה למיקרואורגניזמים אחרים - סיבות חיידקיות נפוצות כוללות את הבאים: Streptococcus pneumoniae‏, Escherichia coli‏, Klebsiella pneumoniae‏, Moraxella catarrhalis ו-Staphylococcus aureus. פתוגן מעניין בקבוצה זו הוא חיידק ממין Chlamydia trachomatis- אשר נרכש במהלך הלידה עצמה אולם לא מביא לפנאומוניה בתחילה אלא רק כשבועיים עד ארבעה שבועות לאחר הלידה. וירוסים נפוצים בחודשי החיים הראשונים המביאים לדלקת ריאות ויראלית כוללים את הבאים: RSV‏, Human metapneumovirus‏, Human parainfluenza viruses‏, Influenza viruses‏, Rhinoviruses ונגיפי Adenoviridae. מכל רשימת הנגיפים המוזכרת לעיל, זיהום ב-RSV הוא וירוס הגורם לתחלואה קשה ולאשפוז.

ילדים ופעוטות

תינוקות הגדולים מעל גיל חודש חשופים לפתוגנים הדומים לאלו הפוגעים במבוגרים. עם זאת, עד גיל חמש פעוטות וילדים חשופים יותר לדלקת ריאות הנגרמת כתוצאה מהחיידקים Mycoplasma pneumoniae‏, Chlamydophila pneumoniae, או Legionella.

מבוגרים

מבוגרים עלולים לחלות בדלקת ריאות כתוצאה מקשת רחבה של פתוגנים. עם זאת, אצל אנשים עם גורמי סיכון מסוימים קיים שוני בסוג הפתוגנים ועל כן חשוב להכיר גורמי סיכון אלו על מנת לזהות את סוג הפתוגן במהירות ולתת את הטיפול הנכון.

• וירוסים: אחראיים לכ-20% ממקרי דלקת הריאות אצל מבוגרים. הוירוסים העיקריים הם: Influenza viruses‏, Human parainfluenza viruses‏, Human metapneumovirus‏, RSV ונגיפי Adenoviridae.

• פתוגנים א-טיפיים: הסיבות העיקריות לדלקת ריאות נגרמות על ידי חיידקים הנקראים חיידקים א-טיפיים, תחת קבוצה זו ניתן למצוא Mycoplasma pneuminiae ו-Chlamydophila pneumoniae. חיידקי ה-Legionella נחשבים חיידק א-טיפיים אולם הם פחות שכיחים. הסיבה שחיידקים אלו קרויים חיידקים א-טיפיים היא משום שקשה לגדלם על תרבית, הם מגיבים לסוגים שונים של אנטיביוטיקה והם התגלו לאחרונה, לעומת חיידקים טיפיים שהתגלו בתחילת המאה ה-20.

• דלקת ריאות כתוצאה מ-Streptococcus pneumoniae‏: Streptococcus pneumoniae (הקרוי גם פנאומוקוק) אחראי לחלק ניכר מדלקות הריאות. טרם המצאת האנטיביוטיקה והחיסון, דלקת ריאות פנאומוקוקלית היוותה סיבה מרכזית לתמותה. עם השנים, חלק מזני הפנאומוקוק פיתחו עמידות לאנטיביוטיקה ולאוכלוסיות בסיכון יש לתת אנטיביוטיקה המסוגלת להתמודד עם עמידות זו.

• Haemophilus influenzae: זהו חיידק נפוץ נוסף, המהווה גורם תחלואה בדלקת ריאות.

• חיידקים אנטרליים: חיידקים כגון E.coli או Klebsiella pneumoniae הם קבוצות של חיידקים אשר חיים באופן טבעי במעיים, והם עלולים להביא לדלקת ריאות בעיקר אצל חולים עם גורמי סיכון כגון שהות במוסד סיעודי, בעלי מחלת ריאות או מחלת לב, או לאחר טיפול אנטיביוטי קודם.

גורמי סיכון

ישנם אנשים בעלי גורמי סיכון לחלות בדלקת ריאות. גורמי סיכון כאלו יכולים להיות:

• חסימה: כאשר חלק מדרכי האוויר (הברונכים) חסומות, הריאה לא מסוגלת לפנות נוזלים שהצטברו בה. כתוצאה מכך יכול להתרחש זיהום המביא לדלקת ריאות. סיבה אחת כזו השכיחה אצל ילדים היא שאיפת גוף זר, אשר נתקע בדרכי האוויר הקטנות ומביא לחסימה כאמור. סיבה נוספת היא סרטן הריאות, שמביא לחסימת דרכי האוויר אם הגידול יפרוץ לתוך הברונכים.

• מחלות ריאה: אנשים בעלי מחלות ריאה כרונית הם בעלי סיכון גבוה יותר לחלות בדלקת ריאות. מחלות כגון אמפיזמה או אנשים המעשנים סיגריות סובלים מדלקות ריאה שכיחות יותר וחמורות יותר. אצל ילדים, אפיזודות חוזרות של דלקות ריאה יכולות לרמז על מחלות כגון סיסטיק פיברוזיס.

• מחלות אימוניות (של מערכת החיסון): לאנשים בעלי בעיות במערכת החיסון סבירות גבוהה יותר לחלות בדלקת ריאות. לאנשים בעלי איידס יש סיכון מוגבר לחלות בדלקת ריאות, למשל. מחלות חוסר חיסוני אחרות כוללות תסמונות כגון תסמונת ויסקוט אלדריך או common variable immunodeficiency ומתבטאות בסיכון מוגבר לחלות בדלקת ריאות.

פתופיזיולוגיה

הסימפטומים של דלקת ריאות הם התוצאה הן של חדירת מיקרואורגניזמים לריאות, והן תגובה של תאי מערכת החיסון לחדירה זו.

במקרה בו הפתוגנים הם וירוסים, הם מגיעים לרקמת הריאה דרך מעבר מהפה ומהאף בשאיפת אוויר. הוירוס חודר לתאים המקיפים את דרכי האוויר בריאה ותאי הנאדיות. חדירה זו מלווה בהרס של תאים. נזק נוסף נגרם לרקמת הריאה כתוצאה מפעולת מערכת החיסון- תאי דם לבנים, בעיקר לימפוציטים המעורבים בזיהום ויראלי, מביאים לאקטיבציה של כימיקלים שונים כגון ציטוקינים, המביאים להצטברות נוזלים בתוך נאדיות הריאה. השילוב של הרס תאי יחד עם נאדיות המלאות בנוזל מפריע למעבר של חמצן, בין היתר, ולעיתים חל זיהום חיידקי אשר משני לזיהום הויראלי ומסבך את דלקת הריאות.

במקרה בו הפתוגנים הם חיידקים או פטריות, הם מגיעים לרקמת הריאה גם הם על ידי שאיפת אוויר, אולם יצוין כי חלק מהחיידקים חיים באופן טבעי גם בדרכי הנשימה העליונות ונשאפים לתוך נאדיות הריאה. בתוך נאדיות הריאה, חיידקים עוברים ממקום למקום דרך חורים המקשרים בין הנאדיות עצמן. החדירה מביאה לשפעול של תאי דם לבנים, במקרה הזה בעיקר נויטרופילים, אשר פועלים בדרך של הרג הפתוגנים אולם גם בשחרור ציטוקינים המביאים לאקטיבציה כללית של מערכת החיסון ולתופעות שונות כגון חום גבוה, צמרמורות ועייפות ששכיחות מעט יותר בדלקת ריאות חיידקית.

מנגנון ההגנה המכני של הגוף ודרכי הנשימה משחק תפקיד קריטי בסילוק אותם פתוגנים- החל ממנגנון ההגנה הקיים באף ועד לרפלקס השיעול ולמקרופאגים הקיימים בנאדיות הריאה. מקרופאגים אלו עוטפים את הפתוגנים, והללו מסולקים במספר דרכים מנאדיות הריאה. התהליך עצמו נקרא "דלקת ריאות" כאשר קיים עומס גדול של פתוגנים המביא לריבוי של מקרופאגים אשר למעשה מתחילים את התהליך הדלקתי עצמו. במלים אחרות, התגובה החיסונית של הגוף היא זו המביאה לתסמונת הקלינית הקשורה בדלקת ריאות. תגובה חיסונית זו כוללת שחרור של אינטרלוקינים, כמוקינים ומתווכי דלקת אחרים אשר מגייסים תאי דם לבנים מסוג נויטרופילים. נויטרופילים מביאים לייצור של כיח מוגלתי, ואף תאי דם אדומים עצמם מעורבים בתהליך באופן המתבטא על ידי גניחת דם. יש דלף מהנימים לתוך נאדיות הריאה היוצרים תסנין ריאתי שניתן להבחין בו בצילום רנטגן וכן חרחורים שניתן לשמוע במהלך ביצוע בדיקה גופנית.

מבחינה פתולוגית, דלקת ריאות קלאסית מקיימת מספר תהליכים כאשר הפאזה הראשונה שבהם היא בצקת- כלומר היווצרות של תפליט אקסודטיבי (עשיר בחלבונים ולרוב בחיידקים) בתוך נאדיות הריאה. תהליך זה מוחלף במהירות בשלב הבא המאופיין בנוכחות של כדוריות דם אדומות בתוך נאדיות הריאה ואשר נקרא בשם Red hepatization phase. השלב השלישי נקרא Gray hepatization, והוא מאופיין על ידי ליזיס (הרס) של כדוריות הדם האדומות כאשר התאים השולטים מבחינה פתולוגית הם תאי דם לבנים מסוג נויטרופילים. בנוסף ניתן להבחין בהצטברות של פיברין, כאשר לא ניתן להבחין בחיידקים. השלב האחרון נקרא שלב הרזולוציה, שבו המקרופאגים מופיעים מחדש כתא הדומיננטי בתוך נאדיות הריאה, עם "ניקוי" של שאריות החיידקים, הנויטרופילים והפיברין מהאזור. התהליך הפתולוגי שתואר לעיל מתאים בעיקר לדלקת ריאות המערבת אונת ריאה, לרוב על ידי פנאומוקוק, ופחות אופיינית לדלקת ריאות ויראלית או דלקת ריאות פנאומוציסטית.

פתוגנים המעורבים במחלה

דלקת ריאות כאמור יכולה להיגרם כתוצאה ממגוון של וירוסים, חיידקים, פטריות ופרוטוזואות. עם זאת, מרבית דלקות הריאה נגרמות בשל מספר קטן יחסית של פתוגנים- העיקרי ביניהם הוא Streptococcus pneumoniae השייך לקבוצת פתוגנים קלאסיים יותר ("טיפיים") המביאים לדלקת ריאות (וביניהם ניתן למנות גם את Haemophilus influenzae‏, Klebsiella pneumoniae וחיידקי הסוג Pseudomonas. קבוצה אחרת של פתוגנים נקראת הקבוצה הא-טיפית, וכוללת פתוגנים כגון Mycoplasma pneumoniae‏‏, Chlamydophila pneumoniae, או Legionella. כמו גם וירוסים שונים (Influenza viruses‏, Adenoviridae‏, RSV). הסיבה לחלוקה הזו קשורה בין היתר בכך שפתוגנים שהם א-טיפיים אינם גדלים בתרבית סטנדרטית ואינם נצבעים בצביעת גראם, וכן מציגים עמידות כלפי טיפול באנטיביוטיקה ממשפחת הבטא-לקטמים (כגון פניצילין) ועל כן הטיפול חייב להיעשות על ידי מתן מקרוליד, פלורוקינולון או טטרציקלין.

אם כי לפחות במחצית מן המקרים לא ניתן לזהות את הפתוגן אשר הביא לדלקת הריאות, הרי שדרך נוחה יחסית לנסות ולאפיין את הפתוגן המעורב במחלה היא על ידי חלוקה אפידמיולוגית:

• דלקת ריאות שהתהוותה בשל אספירציה (שאיפת תוכן מזון או נוזל לריאות) יכולה להתפתח על ידי חיידקים אנאירוביים- מצב זה מאפיין מאד חולים הסובלים מנתיב אוויר לא מוגן (אלכוהוליסטים הסובלים מאספירציות הם תחת גורם סיכון להתפתחות דלקת ריאות עם חיידקים אנאירוביים) ומחולים הסובלים מריפלוקס (טבעי או בעקבות ניתוח טבעת בריאטרי).

• דלקת ריאות הנגרמת על ידי סטפילוקוק אוראוס היא סיבוך ידוע של זיהום בווירוס השפעת - כלומר, על גבי זיהום וירלי נוצרת דלקת ריאות חיידקית אשר עלולה להיות סוערת. קיימים זנים של Staphylococcus aureus עמידים למתיצילין - MRSA, אשר מתפתח כגורם ראשוני להיווצרות של דלקת ריאות בקהילה (שלא על גבי זיהום וירלי).

• חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית או חולים מעשנים, נוטים להיות יותר בסיכון לדלקת ריאות הנגרמת על ידי Haemophilus influenzae, חיידקי Pseudomonas או Legionella.

• אנשים הסובלים מדמנציה, שבץ או רמת הכרה ירודה עלולים לסבול מדלקות ריאה הנגרמות בשל חיידקים אנארוביים.

• נסיעה לאזורים מסוימים, חשיפה לחיות או ציפורים מסוימות (עטלפים, ארנבים וכדומה) יכולות כולן להביא לדלקת ריאות הנגרמת בשל פתוגנים הספציפיים למצבים אלו ועל כן יש לשאול על חשיפה או טיול כאמור.

• אנשים אשר לאחרונה קיבלו טיפול אנטיביוטי או היו מאושפזים, או סובלים ממחלות רקע קשות (אי ספיקת כליות, אי ספיקת לב, אלכוהוליסטים) נמצאים בסיכון לפתח דלקת ריאות כתוצאה מחיידקי מעיים (Enterobacteriaceae).

• אנשים הסובלים מבעיה אנטומית או תפקודית בריאות (ברונכיאקטזיות, ציסטיק פיברוזיס, COPD חמור) נוטים לפתח דלקות ריאה הקשורות בחיידקי Pseudomonas.

• אנשים אשר היו לאחרונה בשיט באוניה או בשהות במלון מקושרים עם הופעת דלקת ריאות כתוצאה מחיידקי ה-Legionella. גורמי סיכון נוספים למחלה עם חיידק זה כוללים סוכרת, ממאירות המטולוגית כלשהי, מחלה כלייתית קשה, וכן הידבקות ב-HIV).

אבחנה

באופן כללי, חולים בעלי סימפטומים של דלקת ריאות נזקקים להערכה רפואית. בבדיקה פיזיקלית ניתן למצוא חום, עליה בקצב הנשימה (טכיפניאה), לחץ דם נמוך, עליה בקצב הלב (טכיקרדיה), ושינוי ברמת החמצן בדם (סטורציה). בהאזנה לריאות ניתן לשמוע קולות חרחורים הקרויים קרפטציות בעת הנשימה, המהווים עדות לכך שנאדיות הריאה מלאות בנוזל דלקתי. צילום חזה ובדיקת כיח למזהמים שונים וכן בדיקות דם נלקחים בעת בירור האבחנה עצמה.

אבחנה של דלקת ריאות נעשית על ידי האבחנה הקלינית שקיימת מחלה, וכן אבחנה של הפתוגן אשר גרם למחלה. חשוב לציין כי אבחנה של הפתוגן עצמו אינה צריכה לעכב את מתן הטיפול וכי לא נמצא כי מתן טיפול אמפירי (כלומר, מתן טיפול תרופתי טרם האבחנה המדויקת של הפתוגן) הוא נחות בהשוואה לטיפול ספציפי בפתוגן עצמו (אלא במקרים מיוחדים כגון ביחידות לטיפול נמרץ בהן יש חשיבות לאבחון מדויק של הפתוגן).

אבחנה קלינית של דלקת ריאות נעשית על בסיס הממצאים הקליניים- דהיינו תלונות של המטופל הקשורות לדלקת ריאות (שיעול, חום, קוצר נשימה וכדומה) וכן ממצאים גופניים (חרחורים על פני הריאות, עדות לדופק מהיר למשל). עם זאת, ממצאים אלו אינם מספקים לצורך אבחנה ויכולים לעיתים לנבוע ממצבים אחרים שאינם דלקת ריאות- כגון החרפה של ברונכיטיס כרונית, אי ספיקת לב, תסחיף ריאתי ועוד. על כן, יש לבצע צילום חזה (ברנטגן) על מנת להבדיל בין מצבים אלו לבין דלקת ריאות. במקרים נדירים יש צורך בביצוע CT כאשר האבחנה איננה ברורה.

אבחנה של הגורם לדלקת הריאות (בירור סיבת האטיולוגיה) נעשית באמצעות המעבדה. למרות שאבחנה מדויקת של הפתוגן, כאמור לעיל, לא משנה במרבית המקרים את ההתנהלות מבחינה רפואית, הרי שיש מספר סיבות שכן מצדדות בעד הצורך לאבחן את הפתוגן עצמו- כגון למשל מציאת פתוגנים המקושרים עם בריאות הציבור (שחפת, וירוס השפעת), מעבר מטיפול אנטיביוטי רחב טווח לטיפול אנטיביוטי יותר ספציפי לפתוגן (כדי למנוע למשל עמידות), וכן מעקב אפידמיולוגי הנחוץ לצורך המשך מתן הנחיות טיפוליות שונות. אבחנה כאמור מתבצעת במספר שיטות:

• צביעת גראם ותרבית של כיח- צביעת גראם של כיח נועדה בעיקר לצורך בדיקה האם הכיח יכול לעבור לבדיקת תרבית- אם כי, גם בצביעה עצמה ניתן לזהות פתוגנים מסוימים- כגון סטרפטוקוק פנאומוניה, סטפילוקוק אוראוס וחיידקים גראם שליליים. מידת הרגישות והספציפיות של בדיקות אלו אינה גבוהה. לעיתים, בעיקר אצל חולים המועברים ליחידות טיפול נמרץ ומונשמים, יש צורך בנטילת דגימה משטיפת ריאות- bronchoalveolar lavage sample.

• תרביות דם- רק כ- 5% עד 14% מתרביות הדם הנלקחות מחולים מאושפזים בשל דלקת ריאות מניבות תוצאה, כלומר מאבחנות את הפתוגן המעורב במחלה, כאשר במרבית המקרים הפתוגן שנמצא הוא פנאומוקוק. לכן, תרבית דם איננה משמשת כבדיקה שבשיגרה לצורך אבחון הפתוגן, אלא במקרים מסוימים כגון אצל חולים עם מיעוט תאי דם לבנים כתוצאה מדלקת הריאות, חולים ללא טחול או חולים עם מחלות כבד כרוניות ובעיות במערכת המשלים.

• בדיקות אנטיגן- רלוונטיות בעיקר לחיידקי ה-Legionella ו-Streptococcus pneumoniae. חיידק ה-Legionella מאופיין בהופעת אנטיגנים שלו בשתן ובדיקת האנטיגן ללגיונלה בשתן היא בדיקה יחסית מדויקת מבחינת הרגישות והספציפיות שלה. גם את חיידק ה-Streptococcus pneumoniae ניתן לגלות באמצעות בדיקת אנטיגן בשתן עם רגישות וספציפיות יחסית גבוהות אם כי פחות גבוהות מאלו של בדיקת האנטיגן ה-Legionella. בדיקות אלו רלוונטיות גם לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי. בדיקות אנטיגן של וירוס השפעת ווירוס ה-RSV קיימות גם הן, אולם הן יחסית לא רגישות.

• בדיקת PCR (Polymerase Chain Reaction) היא בדיקה אשר פועלת על ידי הכפלת DNA או RNA הפתוגן המעורב ובדרך זו זיהויו. בדיקה זו טובה לזיהוי של מספר פתוגנים- כגון ליגיונלה ומיקובקטריה, כאשר במקרים הקשורים להדבקה בפנאומוקוק, מאפשרת בדיקה זו להעריך את מידת הפרוגנוזה של החולה כפונקציה של מידת העומס החיידקי שתועד ב- PCR. חולים עם עומס חיידקי רב הם בסיכון לפתח שוק ספטי, צורך בהנשמה מלאכותית ואף מוות, ועל כן בדיקה זו מסייעת להחלטה האם למשל יש לאשפז את החולה במחלקה לטיפול נמרץ.

• בדיקת סרולוגיה היא בדיקה הבוחנת את הימצאותם של נוגדנים ובעבר סייעה לאבחנה של דלקת ריאות כתוצאה מחיידקים א-טיפיים. כיום, בדיקה זו נמצאת פחות בשימוש.

טיפול

הטיפול בדלקת ריאות כולל בחלק מן המקרים מתן אנטיביוטיקה, אשר טובה הן לצורך הרג החיידק והן לצורך מניעת סיבוכים שונים. הטיפול משתנה כמובן בהתאם לסוג החיידק אולם גם בהתאם לגיל החולים. אצל תינוקות למשל, אשר נולדו זה עתה, הטיפול הוא אמפיצילין וגנטמיצין תוך ורידי למשך עשרה ימים, לכיסוי הפתוגנים השכיחים בקבוצת גיל זו. אצל ילדים, אמוקסיצילין למשך שבעה ימים, ואין חובה לאשפזם. לאחרונה נמצא כי מתן אנטיביוטיקה במשך 3 ימים בלבד יעיל ומספק עבור מקרים של דלקת ריאות חיידקית קלה עד בינונית.

אצל מבוגרים, ההמלצות לטיפול משתנות בהתאם לגורמי הסיכון הקיימים ולפרמטרים נוספים:

החלטה בדבר אשפוז המטופל

ראשית, יש לבחון האם יש צורך באשפוז המטופל בבית החולים או שניתן לקבל טיפול בבית. השלכות האשפוז רבות וכוללות היבטים כלכליים כמו גם היבטים בריאותיים, ועליהן להיבחן בקפידה. קיימים כיום שני מדדים שונים לצורך ההחלטה האם לאשפז חולה או לא:

• מדד ה- PSI (Pneumonia Severity Index)- מדד זה נותן נקודות ל-20 משתנים, הכוללים בין היתר את הגיל, מחלות קיימות אחרות וממצאים מעבדתיים או ממצאים בבדיקת החולה שאינם נורמליים. על בסיס התוצאות האלו, מחולקים החולים ל-5 קבוצות כשלכל אחת מהן שיעור תמותה ממוצע מסוים- קבוצה 1 מקושרת עם שיעור תמותה של 0.1%, ואילו קבוצה 5 מקושרת עם שיעור תמותה של כמעט 30%. בהתאם לכך, אנשים השייכים לקבוצה 1 או 2 יכולים להיות מטופלים בבית, בעוד שאנשים השייכים לקבוצה 4 או 5 צריכים להתאשפז בבית חולים.

• מדד ה- CURB-65- מדד זה מתייחס ל-5 קריטריונים עיקריים- C (בלבול, confusion), U (אוריאה)- מעל 7 mmol/L, קצב נשימה (R, respiratory rate)- מעל 30 בדקה, B- לחץ דם (Blood presuure) נמוך מ-90 סיסטולי או נמוך מ-60 דיאסטולי, וגיל- 65 (מטופלים מעל גיל 65). ככל שהמטופל צובר יותר "נקודות" כך שיעור התמותה המיוחס לו עולה ולכן קיימת אינדיקציה לפנות לאשפוז- כך למשל, לחולים עם 2 נקודות שיעור תמותה של 9.2% ב-30 הימים הראשונים ועליהם לפנות לאשפוז בבית חולים, בעוד שלחולים עם ניקוד של 0 שיעור תמותה כאמור של 1.5% והם יכולים להיות מטופלים בבית.

טיפול אנטיביוטי

טיפול אנטיביוטי הוא הטיפול העיקרי בדלקת ריאות חיידקית, אולם בשנים האחרונות חלו שינויים מסוימים בהתוויות האנטיביוטיות לאור העלייה בעמידות של חיידקים לאנטיביוטיקה כפי שנצפתה בעשורים האחרונים.

עמידות לאנטיביוטיקה היא בעיה משמעותית אשר יכולה להשפיע לא רק ברמה המקומית כי אם גם ברמה הגלובאלית. בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, עיקר העמידויות מתרחשות אצל Streptococcus pneumoniae ו-MRSA. עמידות של Streptococcus pneumoniae נוצרת על ידי מוטציה של זנים ושינוי במבנה DNA החיידק. הסיכון לפתח Streptococcus pneumoniae העמיד לטיפול באנטיביוטיקה מקבוצת הבתא לקטמים עולה כאשר המטופל מבוגר יחסית (מעל גיל 65) או צעיר (מתחת לגיל שנתיים) וכן בהינתן גורמי סיכון נוספים כגון שהות במוסדות, אשפוז קודם וטיפול אנטיביוטי קודם אשר נמצא כבעל גורם הסיכון המשמעותי ביותר לפיתוח זן עמיד. Streptococcus pneumoniae יוצר גם עמידויות למקרולידים במגוון של דרכים וכן עמידות לפלורוקינולונים- תופעה זו, של עמידות לשלוש או יותר קבוצות אנטיביוטיקה שונות מביא לכך שהחיידק נקרא Multi drug resistence- MDR. העמידות השנייה בשכיחותה נצפתה בחיידק MRSA (‏Staphylococcus aureus עמיד למתיצילין). העמידות של החיידק קיימת על גבי גן המקודד את היכולת לעמידות זו עבור כל התרופות ממשפחת הבטא לקטמים.

הטיפול האנטיביוטי הניתן הוא טיפול אמפירי, היות שברוב המקרים הרופא אינו יודע מהו הפתוגן אשר הביא למחלה. טיפול אמפירי זה מתוכנן כך שהוא אמור לכסות את הפתוגנים הסבירים ביותר שאמורים להביא למחלה אצל אותו החולה הספציפי. על פי ההנחיות הקיימות היום בארצות הברית וקנדה, הכיסוי האנטיביוטי אמור לכלול טיפול הן ל-Streptococcus pneumoniae והן לחיידקים א-טיפיים (Mycoplasma pneumoniae,‏ Chlamydophila pneumoniae ו-Legionella). הכיסוי המשולב האמור מושג על ידי הוספת מקרוליד (לדוגמה- קלריתרומיצין או אזיתרומיצין המכסים חיידקים א-טיפיים) לצפלוספורין, או מתן פלורוקינולון כטיפול יחיד, למשל.

בכל מקרה, טיפול אמפירי ניתן בהתאם למצב החולה- כלומר, האם החולה מטופל בבית, האם החולה מאושפז, והאם החולה נמצא בטיפול נמרץ:

• אצל חולים שהיו בריאים טרם המחלה, ומטופלים בבית, ניתן לתת טיפול במקרוליד או דוקסיציקלין.

• חולים עם מחלות רקע או חולים שנטלו אנטיביוטיקה ב-3 החודשים האחרונים, ומטופלים בבית, עשויים לפתח עמידות לטיפול דלעיל, ועל כן יש לבחור באלטרנטיבה אחרת לתרופות אלו- ניתן למשל לתת פלורוקינולון, או למשל תרופות מקבוצת הבתא לקטם במינון גבוה יחסית או שילובים הכוללים מקרוליד.

• חולים מאושפזים (שאינם בטיפול נמרץ) מקבלים לרוב טיפול בפלורוקינולון (מוקסיפלוקסצין, גמיפלוקסצין, לבופלוקסצין), או תרופה מקבוצת הבטא לקטם המשולבת עם מקרוליד.

• כאשר יש חשד לזיהום ב-Staphylococcus aureus, יש לתת וונקומיצין או לינזוליד בנוסף,

• כאשר יש חשד לזיהום בחיידקי Pseudomonas יש לתת טיפול אנטיביוטי המכסה חיידק זה (תרופות מסוג בתא לקטאם הספציפיות ל-Pseudomonas, (פיפרצילין/טזובקטם – "טזוצין"), וכן שילוב התרופות יחד עם אמינוגליקוזיד.

משך הטיפול לדלקת ריאות השתנה עם השנים ובהתאם למחלה וחומרתה. אם בעבר טיפול ניתן ל-10 ימים ואף שבועיים, כיום בחלק מהמקרים ניתן לתת טיפול תרופתי למשך 5 ימים (למשל, עם פלורוקינולונים). בנוסף לטיפול אנטיביוטי, אם קיימת היפוקסמיה יש לתקן את רמתה על ידי מתן חמצן ולסייע בהנשמה אם הסיוע נצרך.

הערכה מחודשת של החולה בדלקת ריאות צריכה להתבצע באופן כללי ביום השלישי לטיפול (ומוקדם יותר אם המצב מחמיר). חוסר תגובה לטיפול, למשל, יכולה לנבוע ממספר סיבות- למשל, חיידק שהוא עמיד לטיפול התרופתי הנבחר, או התהוות של אבצס או אמפיימה בריאה אשר טיפול אנטיביוטי במינון רגיל אינו מספק על מנת להביא לרזולוציה שלהם. גם חיידק אחר, לא צפוי מבחינת הטיפול האנטיביוטי, הביא לדלקת הריאות, או שיש הדבקה נוספת – Superinfection- תוך כדי האשפוז או הטיפול. במצבים בהם לא נצפית תגובה לטיפול כאמור, או שמצב החולה מתדרדר, יש צורך בהערכה מחדש של החולה וביצוע בדיקות הדמיה נוספות וכן במידת הצורך ברונכוסקופיה.

סיבוכים של דלקת ריאות

קיימים שלושה סיבוכים עיקריים של דלקת ריאות- התפשטות הזיהום לאיברים אחרים, התהוות אבצס ריאתי, והתהוות תפליט פלאורלי. התפשטות של הזיהום לאיברים אחרים, כגון למוח או ללב (ויצירת אנדוקרדיטיס זיהומית למשל, או אבצס מוחי) אינה אירוע שכיח, אולם יש לטפל בו במהירות. אבצס ריאתי צריך להיות מטופל על ידי ניקוז וכיסוי אנטיביוטי מתאים. תפליט פלאורלי צריך להיות מנוקר לצורך אבחנה וטיפול- במרבית המקרים יהיה צורך בהנחת נקז חזה לצורך ניקוז התפליט.

מעקב ופרוגנוזה

לרוב, תוך יומיים עד ארבעה ימים החום יורד ואיתו גם יורדות רמות תאי הדם הלבנים (ירידה בלויקוציטוזיס). עם זאת, צילום חזה נותר לא תקין במשך תקופה ארוכה יחסית- בין 4-12 שבועות ממועד תחילת המחלה. יש לערוך צילום חזה כאמור בתוך 4-6 שבועות מתום המחלה, כאשר נצפית חזרה של המחלה בצילום חזה, בעיקר באותו אזור בריאה בו אירעה הדלקת הקודמת, יש לחשוד בנוסף בתהליך כגון סרטן ריאות.

מטופלים צעירים ובריאים בדרך כלל יבריאו מן המחלה באופן מלא בתוך שבועיים. אנשים מבוגרים יותר עלולים "למשוך" את המחלה לפרק זמן ארוך יותר עד החלמה מלאה. שיעור התמותה הכולל למקרים של דלקת ריאות אצל לא מאושפזים עומד על פחות מ-1%, כאשר אצל חולים מאושפזים שיעור זה מוערך בכ- 10%, כמחצית מן המקרים הללו מקושרים ישירות לדלקת הריאות עצמה. מניעת המחלה באופן חלקי יכולה להתבצע על ידי חיסון (שקיים לוירוס השפעת ו-Streptococcus pneumoniae)- אנשים הנמצאים בקבוצות אוכלוסייה הנתונות לסיכון מוגבר להידבקות צריכים להתחסן, בכלל זה, אנשים החולים במחלת ריאות חסימתית כרונית.

וריאנטים שונים של דלקת ריאות

קיימים סוגים ספציפיים של דלקות ריאה, במסגרת חולים המאושפזים בבתי חולים הנתונים חשופים לפתוגנים ספציפיים והנמצאים תחת טיפול רפואי הכולל, בין היתר, הנשמה מלאכותית הטומנת בחובה סיכון לפתח דלקת ריאות כשלעצמה.

סוג אחד של דלקת ריאות הוא דלקת ריאות המתפתחת אצל חולים מונשמים, הקרויה- Ventilator Associated Pneumonia (בקיצור- VAP). הפתוגנים המביאים לדלקת ריאות מסוג זה הם הן פתוגנים הנרכשים בקהילה והן פתוגנים הנרכשים בבית החולים והכוללים עמידויות למגוון של חיידקים הנקראים MDR- multi-drug resistance. במרבית בתי החולים, החיידקים פסאודומונס ו- MRSA נחשבים חיידקים עמידים כאמור, וכן קיימים חיידקים אחרים אשר פיתחו עמידות רחבה לתרופות והם משתנים בשכיחותם בין בית חולים אחד למשנהו.

באופן כללי, דלקת ריאות מהווה סיבוך שכיח אצל חולים מונשמים, והשכיחות יכולה לנוע בין 6% ועד כמחצית מהמונשמים, כתלות במצבם. כך למשל, ביחידות טיפול נמרץ, בממוצע כ- 10% מהמטופלים בכל יום הם עם דלקת ריאות, כשדלקת ריאות כתוצאה מהנשמה מהווה חלק נכבד מכך. הסיכון הגדול ביותר לפתח דלקת ריאות הוא במהלך חמשת הימים הראשונים להנשמה המלאכותית, ולאחר מכן יורד לפלטו, כאשר ככל שמשך הזמן בו האדם מונשם עולה, כך עולים סיכוייו לפתח דלקת ריאות. קיימים שלושה גורמים קריטיים האחראיים לפתוגנזה של דלקת ריאות אצל מונשמים- האחד- הוא קולונוזיציה של אזור הלוע והגרון עם פתוגנים שונים, הגורם השני הוא אספירציה של אותם פתוגנים למערכת הנשימה התחתונה, קרי לריאות, והשלישי- הפרעה למערכת ההגנה הטבעית של הגוף אשר מחלישה את התמודדותו עם הפתוגנים הללו. גורם הסיכון המביא להתהוות הפתוגנזה האמורה הוא בעיקר צינור ההנשמה- הטובוס- אשר עוקף את המנגנונים הטבעיים של הגוף המונעים אספירציה, ולמעשה מגדיל את הסיכון לאספירציות קטנות – מיקרו אספירציות. כתוצאה מכך יש צורך בשאיבת הפרשות קבועה, דבר שעלול להביא לפגיעה בשכבת המוקוזה של הלוע- ולהביא להתיישבות של חיידקים באזור, כולל התיישבות על הטובוס עצמו. גורם סיכון נוסף הוא החלפה של פלורת החיידקים הטבעית בלוע בחיידקים פתוגניים אלימים יותר, מצב המתקיים אצל חולים במצב קריטי.

כדי להתמודד עם קשיים אלו, יש לנסות ולהימנע ממתן ממושך של אנטיביוטיקה, המחלישה את פלורת החיידקים הטבעיים, למשל. כמו כן, יש לדאוג לסילוק הפרשות באופן תדיר, לדאוג להיגיינה של אנשי הצוות הרפואי, וכן לנסות ולמנוע אספירציות על ידי ריקון המעיים והשכבה עם ראש מורם.

אצל כשליש מהחולים המונשמים עם קולוניזציה של חיידקים בדרכי הנשימה תתפתח דלקת ריאות, כאשר פעמים רבות מתבצעת אבחנת יתר- בין היתר, בגלל שחולים מונשמים יכולים להציג מגוון רחב של בעיות אחרות המתייצגות כדלקת ריאות.

קיימות שתי דרכים עיקריות לאבחן דלקת ריאות במצבים אלו-

• שיטה כמותית הקרויה Quantitative-Culture Approach ומטרתה להבחין בין קולוניזציה של חיידקים לבין זיהום של ממש. בשיטה זו נלקח כיח לתרבית ממיקומים שונים בדרכי הנשימה- ככל שהכיח נלקח ממקום מרוחק יותר (יותר קרוב לריאות עצמן) כך הבדיקה ספציפית יותר, אולם רגישה פחות. כלל חשוב לצורך הצלחת שיטת מדידה זו הוא לנסות להימנע מלתת אנטיביוטיקה טרם האבחנה.

• השיטה הקלינית- היא שיטה המבוססת על ניקוד מסוים והנקראת Clinical Pulmonary Infection Score, ובראשי תיבות CPIS. בשיטה זו ניתן לחלק בין חולים בסיכון נמוך אשר צריכים טיפול קצר באנטיביוטיקה או ללא טיפול כלל, לעומת חולים במצב קשה יותר. המשתנים הנבדקים הם חום, לויקוציטוזיס, רמת חמצון בדם (המהווה את המדד הרגיש ביותר לשיפור במצב החולה), הדגמה בצילום חזה של תסנין ריאתי או עדות אחרת הקשורה לדלקת ריאות בצילום וכן מדידה כמותית של חיידקים (בהמשך). ניקוד מקסימלי הוא 12.

הטיפול במצבים של דלקת ריאות אצל מונשמים צריך להתייחס לעובדה שטיפול לא נכון או לא מותאם הביא לשיעורי תמותה גבוהים יותר מאשר טיפול מותאם, ולכן המפתח לטיפול אנטיביוטי נכון הוא הגדרת מנגנוני העמידות בחיידקים המעורבים, היות שהסיכוי כי מדובר בחיידקים עמידים הוא גבוה יותר מאשר דלקת ריאות רגילה שנרכשה בקהילה. על כן, הטיפול האמפירי מבוסס ראשית על הסיכון שיש לאותו חולה להיות בעל חיידקים עמידים (MDR) או לא. בהינתן כי לחולה אין גורמי סיכון לחיידקים עמידים מסוג MDR, ניתן לתת טיפול אנטיביוטי בתרופה אחת בלבד, בהתאם לחלופות הבאות: צפטריאקסון (תרופה ממשפחת הצפלוספורין), תרופה ממשפחת הקינולונים (מוקסיפלוקסצין, ציפרופלוקסצין, לבופלוקסצין), אמפיצילין/סולבאקטם, או ארתפנם. בהינתן כי לחולה יש גורמי סיכון לחיידקים עמידים, יש לתת מישלב אנטיביוטי הכולל שלושה סוגי אנטיביוטיקה- שתיים המכסות בין היתר את חיידקי ה-Pseudomonas, ואחת המכוונת נגד חיידק ה-MRSA. (למשל- בטא לקטאם, בשילוב עם גנטמיצין ו-וונקומיצין/לינזוליד).

פרוגנוזה

אצל חולים המטופלים מחוץ לבית החולים, שיעור התמותה הוא נמוך מ-1%. חום הגוף מתייצב במהלך היומיים הראשונים לטיפול ושאר הסימפטומים נעלמים בתוך שבוע. עם זאת, תצלום הרנטגן של החזה עשוי להישאר פתולוגי גם במשך למעלה מחודש. אצל חולים אשר נדרשו לאשפוז, שיעור התמותה הוא גבוה יותר ועומד על כ-12%.

קישורים חיצוניים

• ד"ר אורנה לוין -דיקשטיין, דלקת ריאות: התסמינים, הטיפול - ואיך נמנעים, באתר ynet, 10 בינואר 2013

הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.

הערך באדיבות ויקיפדיה העברית, קרדיט,
רשימת התורמים
רישיון cc-by-sa 3.0