מחלת קרוהן
שגיאת לואה ביחידה יחידה:תבנית_מידע בשורה 261: תבנית מחלה ריקה .מחלת קרוהן (באנגלית: Crohn's disease) היא מחלה מעיים דלקתית כרונית. שייכת לקבוצת מחלות הנקראות מחלות מעי דלקתיות (IBD- Inflammatory Bowel Disease). המחלה עלולה להשפיע על כל מקטע של מערכת העיכול, מהפה ועד האזור פי הטבעת. החלק הנפוץ הנפגע הוא החלק המרוחק של המעי הדק, המעי העקום (Distal ileum)[1][2].
הסיבה המדויקת למחלה לא ידועה אך נמצא שהיא מושפעת מגנטיקה, סביבה והתגובה של מערכת החיסון[3]. לא ניתן לרפא את מחלת הקרוהן במלואה, אך באמצעות אבחון וטיפוליים מתאימים, ניתן לשלוט בשינויים דלקתיים המתעוררים. אפשרויות הטיפול כוללות תרופות, תוספי תזונה, ניתוחים או שילוב של כל אלה. המטרה בטיפול היא לטפל בדלקת, לתקן חוסרים תזונתיים ולהקל על תסמינים כמו כאבי בטן, שלשולים ודימום מפי הטבעת וכך למנוע סיבוכים[4].
שכיחות
שיעור ההימצאות המחלה היא שלושה עד 20 מקרים לכל 100,000 בארצות המפותחות, במיוחד צפון אמריקה ומערב אירופה. שיעור ההימצאות נמצא בעליה באסיה ודרום אמריקה. יש מעט יותר מקרים של נשים לעומת גברים ונפוץ יותר אצל יהודים אשכנזים לעומת לא יהודים [5][6].
בישראל שיעור הימצאות המחלה הוא 15 מקרים לכל 100,000, אצל ילדים שמונה מקרים לכל 100,000[7].
המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך המחלה מאובחנת לרוב בקרב מתבגרים ומבוגרים בין הגילאים 20 עד 30[8].
מקור שם המחלה
המחלה נושאת את שמו של הרופא היהודי-אמריקאי בריל ברנרד קרוהן שתיאר אותה יחד עם שני עמיתים, לאון גינצבורג וגורדון ד' אופנהיימר מבית החולים מאונט סיני.
אטיולוגיה
ערך מורחב – מחלות מעי דלקתיות
מחקרים שבדקו את מכלול הגנים התורשתיים (גנום) מצאו מיקומים ספציפיים וקבועים בכרומוזומים (לוקוס), מופעלים על ידי גורמים סביבתיים שהתוצאה היא שתגובת מערכת החיסון המולדת (Innate) או מערכת החיסון ההסתגלותית (Adaptive) לקויה[9].
ההנחה בימינו היא, שמחלות מעי דלקתיות מתפרצות לאור סיבות שונות. אחת מהן היא מנגנון בקרה לא תקין במעיים, היוצר מצב כרוני שבו רירית המעיים עצמה לא מתפקדת כהלכה ברמה החיסונית. כלומר, התפקוד החיסוני איננו מיטבי. מצב זה, יחד עם הפגמים הגנטיים שנמצאו במחלות מעי דלקתיות, קשורים למספר תהליכים שונים: יכולת פגומה של מערכת החיסון להגיב לחיידקים ולהכחידם, תפקוד פגום של בקרה על תאים מפרישים המעורבים בתגובה מול התוצרים המטבוליים של החיידקים, וכן פגמים שנמצאו בתהליך הקשור להתפתחות הדלקת ולרזולוציה שלה.
מחקר באוניברסיטת ליל צפון צרפת מצביע על כך ששמרי יתר קנדידה יכול לגרום להתפתחות של מחלות מעי דלקתיות, כוללים מחלת קרוהן.
חולים במחלת קרוהן מבטאים נוגדנים שונים. נמצא, כי כ-60% עד 70% מחולי קרוהן הם ASCA-positive (Anti-Saccharomyces Cerevisiae) והימצאות נוגדנים אלו קיימת במצבים של תת-ספיגה כגון מחלת הצליאק.
ממצאים פתולוגיים
מחלת קרוהן יכולה לפגוע לכל אורך מערכת העיכול, מהפה ועד לפי הטבעת. בין 40% עד ל-55% מן החולים, סובלים ממחלה המערבת הן את המעי הדק והן את המעי הגס כאשר בין 30% ל-40% סובלים ממחלה המערבת את המעי הדק בלבד. מעורבות של המעי הגס בלבד שכיחה במידה נמוכה יותר ומתרחשת רק אצל 15% עד 25% מן החולים. לרוב, אין מעורבות של הרקטום במחלה, וזאת בשונה ממחלת קוליטיס כיבית. מעורבות של פי הטבעת הבאה לידי ביטוי בפיסטולה, פיסורה, אבצסים והיצרות של התעלה האנאלית קיימת אצל כשליש מחולי הקרוהן, בעיקר אלו שאצלם המחלה מערבת את המעי הגס.
מחלת קרוהן מאופיינת בפגיעות סגמנטליות. כלומר, המחלה איננה מתבטאת באופן רציף לכל אורך המעי, אלא במקטעים חולים שביניהם יש רקמת מעי תקינה. מצב זה קרוי Skipped lesions. המקטעים החולים מאופיינים על ידי פגיעה המערבת את כל שכבות דופן המעי, פגיעה הקרויה פגיעה טראנס-מוראלית (transmural). מחלה קלה מתבטאת מבחינה אנדוסקופית בכיבים שטחיים ואפטות על פני שטח המעי, ואילו מחלה פעילה יותר מתבטאת באיחוד של מספר כיבים לאורך ולרוחב הנצפים לצד רקמה בריאה, מראה המתואר כ-"cobblestone appearance" ("רחוב מרוצף אבנים").
פסאודו-פוליפים יכולים להיווצר גם במחלת קרוהן, בדומה לקוליטיס כיבית.
מחלה פעילה מתבטאת באזורים של דלקת מקומית ויצירה של פיסטולות (חיבור לא תקין) בין לולאות מעיים שונות או בין לולאות מעיים לרקמות אחרות בגוף (לרבות שלפוחית השתן, עור וכדומה). פיסטולות אלו לעיתים "נרפאות" על ידי פיברוזיס והיצרות של המעיים. ממצא נוסף האופייני למחלת קרוהן הוא התעבות של המזנטריום העוטף את המעיים ומביא לכך שהם נראים כעטופים על ידי חומר שומני ("creeping fat"). דלקות במזנטריום מביאות להתפתחות נוספת של הידבקויות ופיסטולות.
מבחינה מיקרוסופית ניתן לראות מספר מאפיינים של מחלת קרוהן, כגון: כיבים הדומים לאפטות ואבצסים בקריפטות של המעיים עם מצבורים של מקרופאגים, שזהו תהליך המביא ליצירת גרנולומות (noncaseating granulomas) בכל שכבות המעי והן מהוות ממצא פתוגנומוני למחלת קרוהן. כמו כן, ניתן לראות גרנולומות גם בבלוטות לימפה, מזנטריום, פריטונאום, לבלב וכבד.
ממצא מיקרוסקופי נוסף כולל מצבורים של רקמות לימפואידיות, לרוב באזורים המרוחקים מאזורים מכויבים, וכן דלקת טרנסמוראלית הכוללת פיסורות והחודרת עמוק לכל שכבות דופן המעי.
תסמינים קליניים
מטופלים עם מחלת קרוהן יכולים להציג קשת רחבה של תסמינים קליניים, החל ממחלה קלה ועד מחלה קשה המחייבת ניתוחים חוזרים.
מחלת קרוהן כוללת שני סוגים עיקריים של פגיעה במעיים:
- מחלה פיברוסטנוטית חסימתית: מחלה המאופיינת בהיצרויות וחסימות של המעי
- מחלה המאופיינת בפיסטולות חודרניות: היווצרות חיבורים לא טבעיים בין חלק מהמעי הפגוע לרקמה אחרת.
לכל אחד משני תתי הסוגים הללו יש טיפולים שונים ופרוגנוזה שונה.
הסממנים הקלינים של המחלה משתנים בהתאם למיקום הפגיעה:
- מחלה של המעי הדק הסופי (Ileocolitis): מתבטאת בכאבי בטן ימנית תחתונה ושלשול; אלו הם מאפיינים קליניים של מחלה במעי הדק הסופי (terminal ileum), אזור בו מתרחשות מרבית הפגיעות במחלת קרוהן. לעיתים התלונות מדמות מצב של דלקת תוספתן. הכאב לרוב עוויתי והוא מוקל כשיש יציאה, כאשר בדרך כלל יש מעט חום. חום גבוה יכול להעיד על התהוות של אבצס תוך בטני, ובמרבית המקרים יש תהליך של ירידה במשקל. לעיתים ניתן למשש מסה באזור הבטן הימנית התחתונה אשר מתהווה לאור דלקת במעי הנעטף על ידי המזנטריום יחד עם בלוטות לימפה מוגדלות. הגדלה של המסה יכולה לערב את שלפוחית השתן ולהביא לתלונות הדומות לדלקת בדרכי השתן כגון חום וכאב בעת השתנה. בהדמיה ניתן לראות סימן הנקרא string sign המלמד על כך שהמעי מוצר באזור זה, לאור התהליך הדלקתי, הבצקת והפיברוזיס. לעיתים יש תמונה של חסימת מעיים אשר בשלבים הראשונים של המחלה מתרחשת לאור בצקת ועוויתות של המעי, ולאחר שנים מתרחשת עקב היווצרות של צלקות והיצרויות. דלקות חריפות של השסתום האילאוצקלי יכולות להביא ליצירת פיסטולות למעי סמוך, לעור, לשלפוחית השתן או לאבצס תוך בטני. התלונות במקרים אלו יכללו כאב בעת השתנה או זיהומים חוזרים בדרכי השתן, ולעיתים אף פנאומטוריה ("השתנת אוויר") ופקלאוריה (יציאת תוכן צואתי דרך השתן). פיסטולות מהמעי לעור מביאות ליציאה של תוכן מעיים לעור, ואילו פיסטולות לווגינה הן נדירות אולם יכולות להתרחש (לרוב לאחר ניתוח לכריתת הרחם) כשהן מלוות בכאב בנרתיק, הפרשות וריח רע.
- מחלה של המעי הדק (Jejunoileitis): מחלה נרחבת זו מערבת הן את הג'ג'ונום ואת האילאום (המעי הדק הסופי), בהם מתבצעת מרבית ספיגת המזון בגוף. על כן, מחלה באזור זה מקושרת עם ירידה ביכולת העיכול והספיגה, המביאה לתת ספיגה ולצואה שומנית כתוצאה מאובדן ספיגת שומן (סטאטוריאה). ההתבטאות הקלינית כוללת שלשול המאפיין מחלה פעילה, וכן התבטאויות קליניות נוספות לאור מחסור תזונתי אשר יכול לכלול אנמיה, היפוקלצמיה, היפומגנזמיה, הפרעות קרישה, אבני כליה כתוצאה מעודף הפרשת אוקסלט לשתן, ירידה ברמות האלבומין ועוד. חולים רבים נזקקים למתן ברזל תוך-ורידי וסובלים משברים בחוליות כתוצאה ממחסור בוויטמין D, תת-סידן בדם ושימוש ממושך בסטרואידים. כמו כן יש מחסור בוויטמין B12, מחסור בניאצין וכן רמות נמוכות של ויטמינים: ויטמין A, ויטמין E וויטמין K, כמו גם רמות נמוכות של אבץ, נחושת ועוד. על רוב החולים לקחת טיפול מולטי-ויטמין מדי יום, וכן תוספי סידן וויטמין D.
- מחלה של המעי הגס ומחלה פריאנאלית: אלו חולים עם מחלה של המעי הגס, מה שנקרא גם Crohn's colitis. בין התסמינים שחולים אלו מפתחים ניתן למצוא חום נמוך, שלשול, כאבי בטן עוויתיים ולעיתים דימום ביציאות. היצרויות של המעי הגס מתרחשות בכ-4% עד 16% מן החולים ומדמות תמונה של חסימה, כשבמצב זה יש לשקול ניתוח. פיסטולה עלולה להיווצר בין המעי הגס לקיבה או לתריסריון למשל, ולהביא לתמונה של הקאה צואתית, או לחלופין יצירת פיסטולה בין המעי הגס למעי הדק אשר תביא לתמונה של תת-ספיגה. כ-10% מן הנשים שיש להן Crohn's colitis יפתחו פיסטולה בין הרקטום לנרתיק. כשליש מהחולים ב-Crohn's colitis חולים במחלה פריאנאלית המתבטאת בטחורים גדולים, בעיית שליטה על יציאות, היצרויות של התעלה האנאלית, פיסטולות ואבצסים.
- מחלה של מערכת העיכול העליונה: פגיעה בקיבה והתריסריון, היכולה להביא לבחילות, הקאות וכאב אפיגסטרי.
ממצאי מעבדה והדמיות
ממצאי מעבדה כוללים עליה במדדי דלקת, שיכולים לכלול שקיעת דם מוחשת וכן עליה ב-CRP. לעיתים יש גם אנמיה, עליה בתאי הדם הלבנים ובמצבים חריפים תת-אלבומין בדם.
הדמיה על ידי אנדוסקופ תציג כיבים דמויי אפטות, פיסטולות ואזורים בריאים לרבות אי מעורבות של הרקטום. היצרויות יכולות להיות מטופלות על ידי הרחבה באמצעות בלון דרך אנדוסקופיה. שימוש בקפסולה מאפשר התבוננות לאורך המעי הדק. יכולת הקפסולה לאתר נגעים המעידים על מחלה פעילה, גבוהה יותר מאשר ביצוע של CT enterography, אם כי לא ניתן להשתמש בקפסולה בנוכחות של היצרות.
הממצאים הרדיוגרפיים הראשונים במחלת קרוהן כוללים התעבות הקפלים במעיים וכיבים דמויי אפטות. יש מראה של Cobblestoning המערב את המעי הדק. במצבים מתקדמים של המחלה יש פיסטולות, מסות דלקתיות ואבצסים. במעי הגס, בדומה לכך, הממצא הראשוני הוא של כיבים דמויי אפטות. כיבים אלו הם קטנים ומרובים ומופרדים על ידי רקמה בריאה, אולם לאחר מכן הופכים להיות גדולים, עמוקים ומחוברים אחד לשני. תהליך טראנסמוראלי זה מביא לירידה בקוטר הפנימי של המעי וליכולת התרחבות מוגבלת, וכאשר הכיבים הופכים עמוקים יותר כך הם עלולים להביא ליצירה של פיסטולות.
דרך אחת להדגים את המחלה הקיימת בתוך המעי הדק היא על ידי ביצוע של CT enterography המהווה את הבדיקה הראשונה (בדיקת קו ראשון) לצורך אבחנה של חשד למחלת קרוהן או סיבוכים של המחלה. עם זאת, אצל ילדים או אצל מבוגרים צעירים שנחשפו לקרינה, יש התוויה לביצוע MR enterography אשר דומה ל-CT מבחינת יכולות האבחון. הדגמה של אבצס ופיסטולות באזור האגן נעשית באופן הטוב ביותר על ידי MRI של האגן, המדגים ממצאים אלו באופן טוב יותר מאשר CT.
סיבוכים
- פרפורציה (ניקוב המעי): פרפורציות מתרחשות בכ-1% עד 2% מן החולים, לרוב באילאום (המעי הדק הסופי). פרפורציה של המעי הגס לתוך חלל הפריטונאום, כלומר פרפורציה חופשית, עלולה להיות קטלנית.
- אבצסים תוך בטניים ואגניים: מתרחשים אצל 10% עד 30% מן החולים. הטיפול בהם נעשה באמצעות ניקוז תחת הדמיה (CT), כאשר מרבית החולים יזקקו גם לניתוח כריתה של מקטע המעי החולה. יש עליה בסיכון לפתח אבצסים תחת טיפול בסטרואידים.
- חסימת מעיים: חסימת מעיים מתרחשת אצל 40% מן החולים.
הסיכון לסרטן
חולי קרוהן נמצאים בסיכון לפתח סרטן ככל שמחלתם ממושכת יותר ונרחבת יותר, לכן ההמלצה היא לבצע מעקב באמצעות קולונוסקופיה בדומה לחולי קוליטיס כיבית. ממצאים של דיספלסיה ממוינת היטב בביופסיה אצל חולי קרוהן מעידים על הצורך בניתוח. לעיתים של כריתת המקטע עצמו בלבד ללא כריתת המעי הגס כולו, אלא אם מדובר בדיספלסיה שאינה ממוינת היטב.
חולי קרוהן נמצאים בסיכון רב יותר מאשר האוכלוסייה הכללית לפתח ממאירויות אחרות כגון לימפומה נון הודג'קין, לויקמיה, ותסמונות מייאלודיספלסטיות. נוסף על כך הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח ממאירויות הקשורות לתעלה האנאלית ולרקטום התחתון כתוצאה ממעורבות פרי אנאלית חריפה וכרונית.
המחלה מחוץ למערכת העיכול
קרוהן היא מחלה המערבת מערכות נוספות מלבד מערכת העיכול, עד כשליש מהחולים סובלים ממחלה נוספת במערכת אחרת מלבד המחלה העיקרית במערכת העיכול.
- הפרעות עוריות: אצל עד כ-15% מחולי הקרוהן יש אריתמה נודוסום (Erythema nodosum), זהו נגע כואב, אדום וחם, שגודלו בין 1–5 ס"מ. הוא נמצא בעיקר ברגליים, על פני המשטח הקדמי של השוקיים, הירכיים והקרסוליים ולעיתים האמות. התקפים של אריתמה נודוסום לרוב מתרחשים בקורלציה עם המחלה במעי או לאחריה. נגעים עוריים אחרים כוללים פיודרמה גנגרונוסום (יותר שכיח בקוליטיס כיבית) פיודרמה ווגטנס, פסוריאזיס (שאינו קשור למצב הדלקתי במעיים) וכן אפטות בפה. כשליש מהחולים במחלת העור הידרדניטיס סופורטיבה הם חולי קרוהן ונמצא קשר ישיר בין המחלות.
- עיניים: בעיקר מצבים כגון דלקת הלחמית, אובאיטיס ודלקת של האישון כמו גם אפיסקלריטיס. התלונות קשורות לכאב בעין, פוטופוביה, ראייה מעורפלת וכן כאבי ראש.
- מעורבות מפרקים ומחלות ראומטולוגיות: כאבי מפרקים קיימים אצל כ-15% עד 20% מחולי קרוהן, ומאופיינים בכך שאינם סימטריים, נודדים וכוללים מספר מפרקים. לרוב, יש מעורבות של מפרקים גדולים יחסית, והכאב מוחמר כשיש החרפה במחלת המעיים עצמה. מחלה נוספת המתרחשת אצל כ-10% מחולי קרוהן היא אנקילוזינג ספונדיליטיס. זוהי מחלה שאינה קשורה למחלת המעיים עצמה, ופוגעת בעמוד השדרה ובאגן, מביאה לכאבי גב תחתונים, קשיון בוקר וכאב בעכוז. טיפול באינפליקסימאב יכול להוריד את רמות הדלקת ולשפר את איכות החיים.
- מחלות הקשורות לכבד ולדרכי המרה: אצל כמחצית מן החולים במחלות מעי דלקתיות יש כבד שומני הנובע משילוב של מחלה כרונית, טיפול בסטרואידים ותת-תזונה. אבנים בדרכי המרה קיימות גם הן בשכיחות גבוהה יחסית לאור הפרעות ספיגה של מלחי מרה. מחלת כבד כרונית חסימתית (Primary sclerosing cholangitis ובראשי תיבות PSC), היא מחלה המאופיינת על ידי דלקות ופיברוזיס של דרכי המרה. מחלה זו קיימת יותר אצל חולי קוליטיס כיבית אם כי מופיעה גם אצל חולי קרוהן.
- הפרעות אורולוגיות: אצל חולי קרוהן יש שכיחות גבוהה יחסית של אבנים בדרכי השתן, בעיקר לאחר כריתה חלקית של המעי הדק. האבנים הן אבני קלציום אוקסלט, המתפתחות באופן משני כתוצאה מעודף אוקסלט בשתן. באופן רגיל, סידן נקשר לאוקסלט במעיים ותרכובת זו הופכת להיות לא מסיסה ומופרשת בצואה. אצל חולים הסובלים מאי תפקוד של המעי הדק הסופי, האילאום, אין ספיגה של חומצות שומן, והן נקשרות לסידן ומותירות את האוקסלט אשר עובר ספיגה מחדש במעי הגס וכתוצאה מכך עולות רמותיו בשתן.
- הפרעות בעצם: מסת עצם נמוכה מתרחשת אצל חלק מחולי מחלות מעי דלקתיות. קיימים מספר גורמים לכך, בין היתר, תת-ספיגה ותהליך דלקתי המביא לירידה בצפיפות העצם, כמו גם שימוש בתרופות כגון סטרואידים, ציקלוספורין וכדומה המביאות לעליה בסיכון לכך. הסיכון לשברים באזורים שונים גבוה יחסית וכן שברים כתוצאה מאוסטאופורוזיס. סיבוך אחר הוא אוסטאונקרוזיס, תהליך המלווה בכאב והתנפחות של המפרקים עקב מוות של תאי עצם.
- הפרעות נוספות - הפרעות שיכולות לכלול הפרעות קרישה (הן עורקיות והן וורידיות), הפרעות לב וריאות הכוללות בעיקר שכיחות יתר של אנדוקרדיטיס, מיוקרדיטיס, או מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. נמצאה גם שכיחות גבוהה יותר של הצטברות עמילואיד באיברים כגון הכליה.
טיפול תזונתי ותרופתי
הטיפול במחלת קרוהן מתחלק הן לטיפול אחזקה במחלה (Maintenance) ולטיפול בעת התלקחות, כאשר הטיפול משתנה אם מדובר במחלת קרוהן דלקתית או מחלת קרוהן המביאה להיווצרות של פיסטולות. במחלת קרוהן הנוטה ליצור פיסטולות, הטיפול הראשוני יהיה מתן אנטיביוטיקה כגון מטרונידזול או ציפרופלוקסצין, אשר הוכחו בטיפול במצבים אלו. לעומת זאת, במחלת קרוהן שאינה מאופיינת בפיסטולות אלא בהיצרויות ודלקות, הטיפול ההתחלתי יכלול מתן תרכובות של 5-ASA, ובמצבי התלקחויות מתן סטרואידים. החמרה של המחלה בכל אחד מתתי-הסוגים המאפיינים אותה, מביא לשימוש בתרופות כגון אימוראן, טיפולים ביולוגיים, ולבסוף, תרופות הניתנות כאמצעי אחרון לפני צורך בניתוח (ציקלוספורין, נטליזומאב, טקרולימוס).
דיאטה: מחלת קרוהן מגיבה למנוחת מעיים, למזון הניתן באופן תוך-ורידי (TPN), וכן למזון הניתן בצורה אלמנטלית, כלומר מפורק לפפטידים. בחיי היום יום, קיימות מספר המלצות תזונתיות באשר לחולי קרוהן. אלו יכולות לכלול למשל נטילת מוצרי פרוביוטיקה מדי יום, מיעוט באכילת שומנים, קמח לבן, אורז לבן ופחמימות פשוטות אחרות, יחד עם המלצה על צריכת ירקות מאודים ורכים ועוד.
תרופות
ישנן מספר תרופות שנועדו לטיפול במחלת קרוהן.
- חומרים הכוללים את התרכובת 5-ASA: תרופות אלו יעילות ביצירת רמיסיה (נסיגה או הפוגה) של המחלה ושמירה עליה, כאשר הטיפול ב-סולפסלזין (sulfasalazine) אצל חולי קרוהן הוא לרוב אצל חולים שמחלתם מערבת את המעי הגס. תופעות הלוואי של תרופה זו, המקושרות בעיקר לתרכובת הסולפה הקיימת בה, מגבילות את העלאת המינונים שבה. תופעות הלוואי יכולות לכלול, בין השאר, כאבי ראש, בחילות והקאות וכן תגובות אלרגיות שכוללות פריחה, חום וירידה בספירות הדם. חולים הנוטלים תרופה זו צריכים לקחת בנוסף חומצה פולית, מאחר שתרופה זו מפחיתה את ספיגת החומצה הפולית בגוף. לאור תופעות הלוואי האמורות פותחו תרופות חדשות יותר שאינן מכילות סולפה, כמו מסלזין כגון רפאסאל, פנטסה ואסאקול (שמות מסחריים). את התרופות החדשות ניתן לקחת בצורה של כדורים, חוקנים נוזליים, פתילות וגרנולות. נמצא כי שילוב של חוקנים ונטילה דרך הפה מטפלת באופן יעיל יחסית במחלות המערבות את הרקטום והמעי הגס התחתון. תרופות חדשות יותר כגון Lialda פועלות בדרך של התפרקות במעי הגס בלבד ומאפשרות את נטילתן אחת ליום, כאשר קומבינציות אחרות הפועלות לשחרור מושהה ופירוק במעי הגס ממשיכות להתפתחות. התרופות נקראות אימוראן ומתוטרקסט
- סטרואידים: חולים עם מחלת קרוהן בדרגה בינונית עד קשה מטופלים בסטרואידים ומרביתם מציגים רמיסיה של המחלה. בהקשר זה פותחו סטרואידים המציגים פחות תופעות לוואי סיסטמיות כגון budesonide, אשר נמצא יעיל כמעט כמו פרדניזון אולם עם פחות תופעות לוואי. עם זאת, סטרואידים אינם משחקים תפקיד בטיפול אחזקה (Maintenance) ולכן כאשר מושגת רמיסיה, יש להפחית את המינון עד להפסקת הטיפול.
- אנטיביוטיקה: אנטיביוטיקה מסוג ציפרו פלג'יל (מטרונידזול)וציפרודקס משמשת אצל חולי קרוהן כטיפול במצבי דלקת פעילים, פיסטולות ומחלה פריאנאלית. לרוב משמשת תרופה זו וכן ציפרופלוקסצין כטיפול קו ראשון לתקופות קצרות, במצבי דלקת פעילים הכוללים בין היתר פיסטולות או מחלות פריאנאליות.
- אנלוגים לפורין (אימוראן, 6-MP): (כדורים). לתרופות אלו יש מקום אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים. תרופות אלו משמשות כטיפול מעבר בעת הפסקת טיפול בסטרואידים (glucocorticoid-sparing agents) ולרוב יעילותן מושגת תוך זמן ארוך יחסית, עד ל-4 או אף 6 חודשים. אחת מתופעות הלוואי הידועות של תרופות אלו היא פנקראטיטיס המתרחשת אצל כ-3% עד 4% מהחולים, בעיקר בשבועות הראשונים לשימוש. תופעות לוואי אחרות כוללות בחילות, חום, פריחה, הפטיטיס ולעיתים ירידה בספירות הדם. קיים סיכון לפתח לימפומה אצל חולים המקבלים טיפול בתרופות אלו.
- מתוטרקסט: תרופה זו משמשת אצל חולי קרוהן לצורך הפחתת מינון סטרואידים ויצירת רמיסיה של המחלה.(זו זריקה שניתנת פעם בשבוע במינונים שונים לכל חולה.
- ציקלוספורין: תרופה המדכאת את מערכת החיסון ומשמשת לצורך טיפול במצבים חריפים של קוליטיס כיבית בעיקר, שאינם מגיבים לסטרואידים. תרופה זו יכולה לשמש חלופה לביצוע ניתוח קולקטומי, אם כי תוצאותיה לטווח הארוך אינן כה דרמטיות. תרופה זו בעלת תופעות לוואי משמעותיות, הכוללות יתר לחץ דם, הפרעות אלקטרוליטריות, פרכוסים, נימול, רעד ועוד. יש לנטר את תפקוד הכליות בזמן שימוש בתרופה.
- טקרולימוס: אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים הכוללת תכונות אימונו-מודולטוריות הדומות לתכונות של ציקלוספורין. תרופה זו יעילה יחסית אצל ילדים עם מחלות מעי דלקתיות רפרקטוריות, וכן אצל חולים מבוגרים עם מעורבות רחבה של המעי הדק. בנוסף, נמצא כי תרופה זו יעילה אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים או חולים רפרקטוריים.
- טיפולים ביולוגיים: טיפולים אלו ניתנים לרוב לחולים שדרגת מחלתם נעה בין בינונית עד קשה ושלא הגיבו לטיפולים אחרים כגון אימוראן ומתוטרקסט. טיפולים אלו כוללים נוגדי TNF) Anti-TNF Therapy), כשהתרופות הקלאסיות תחת רשימה זו הן אינפליקסימאב ו-אדלימומאב (הומירה). אינפליקסימאב הוא נוגדן ל-TNF-alpha, המשמש לטיפול אצל חולי קרוהן וחולי קוליטיס כיבית. חולים אשר קיבלו טיפול בתרופה זו הראו שיעורי רמיסיה ותגובה טובים יחסית. לעיתים מתפתחים נוגדנים לתרופה זו, תהליך המכונה antibodies to infliximab (ATI). במצבים אלו מקובל להעלות את המינון או לחלופין לתת את התרופה במרווחים קצרים יותר. מחקרים חדשים הראו תועלת גדולה יותר בקומבינציה של אימוראן יחד עם אינפליקסימאב, ללא עליה בתופעות לוואי. תופעות הלוואי המשמעותיות הקשורות בטיפול באינפליקסימאב, כולל קומבינציה עם אימוראן למשל, הן עליה בסיכון להתפתחות של לימפומה, לרבות לימפומה קטלנית מסוג Hepatosplenic T cell lymphoma. כמו כן, נצפתה גם עליה בסיכון לפתח לויקמיה ופסוריאזיס לאחר שימוש בנוגדי TNF. תופעות לוואי נוספות הן עליה בסיכון לזיהומים, בעיקר ראקטיבציה של שחפת לטנטית או התפתחות של זיהומים פטרייתיים קשים. תרופה נוספת ממשפחה זו היא אדאלימומאב, תרופה המהווה נוגדן ל-TNF בדומה לאינפליקסימאב אולם עם ככל הנראה פחות אימונוגניות. תרופה זו מיועדת בעיקר לחולי קרוהן. עם זאת, כשליש מהחולים לא מגיבים לטיפול באינפליקסימאב. במקרה זה, מקובל להניח כי היה כישלון לטיפול ביולוגי והאלטרנטיבות העומדות בפני המטופלים הם ניתוח או לחלופין טיפול בתרופה הקרויה Natalizumab.
- נטליזומאב (Natalizumab): נוגדן רקומביננטי נגד אינטגרינים ספציפיים (אלפא-4-אינטגרין) אשר אושר ב-2008 לטיפול בחולי קרוהן שאינם מגיבים לטיפול ביולוגי. אינטגרינים הן מולקולות אשר פועלות להבאת תאי דם לבנים (לויקוציטים) למוקוזת המעי הדק ומכאן להתחלת תהליך דלקתי. אחת מתופעות הלוואי החמורות שנצפתה עד כה היא חולי מוח מתקדם רב-מוקדי (PML) והסיכון המשוער עומד על 1:1000.
- קנאביס: ישנן עדויות לכך ששאיפת קנאביס מפחיתה את תסמיני מחלת הקרוהן[10].
טיפול ניתוחי
מרבית חולי קרוהן יזדקקו לפחות לניתוח אחד במהלך חייהם. עיקר החולים הזקוקים להתערבות ניתוחית הם חולים עם מעורבות של המעי הדק, אולם גם כמחצית מן החולים עם מעורבות של המעי הגס בלבד יזדקקו לניתוח.(
האינדיקציות לניתוח אצל חולי קרוהן:
- מחלה של המעי הדק המאופיינת בהיצרויות ובחסימות ושאינה מגיבה לטיפול תרופתי
- דימום מסיבי
- פיסטולה שאיננה בת-ריפוי תחת טיפול תרופתי, במעי הדק או הגס
- אבצס
- מחלה סוערת או עיקשת של המעי הגס שאינה מגיבה לטיפול תרופתי
- מחלה פריאנאלית שלא מגיבה לתרופות
- כטיפול מניעתי לסרטן המעי הגס
- סרטן המעי הגס או דיספלזיה של המעי הגס כממצא טרום-סרטני
- התהוות של חסימה במעי הגס
אופציות הניתוח במעי הדק כוללות כריתה של מקטע חולה או ביצוע פעולה ניתוחית הנקראת strictureplasty ומטרתה להרחיב את ההיצרות במעיים. לאחר הניתוח יש להמשיך ולקבל טיפול תרופתי לצורך מניעת חזרת המחלה עד כמה שניתן. אצל חולים הנמצאים בסיכון לחזרת המחלה (חולים עם מחלה של פיסטולות חודרניות, חולים שבעברם מספר ניתוחים או ניתוחים בגיל צעיר למשל) צריכים ליטול טיפול תרופתי אגרסיבי כאימוראן או באינפליקסימאב כדי לנסות ולמנוע את חזרת המחלה.
אופציות הניתוח במעי הגס כוללות אילאסטום זמני, כריתת חלק מהמעי הגס ולעיתים כריתה של כל המעי הגס. ניתוח השקה בין לולאת המעי הדק לתעלה האנאלית, הנקרא IPAA והמבוצע אצל חולי קוליטיס כיבית, אינו מומלץ ואף לדעת רוב המנתחים מהווה קונטרה-אינדיקציה אצל חולי קרוהן. זאת כיוון שבמרבית המקרים הפאוץ' הנוצר מלולאת המעי הדק, נכשל. בחלק מן המקרים, הרקטום לא מעורב במחלה ועובדה זו מאפשרת השקה לרקטום עם שימור שליטה בצרכים.
השתלת צואה
השתלת צואה FMT (Faecal microbiota transplantation) היא תהליך של השתלת צואה מעובדת מתורם בריא לאדם עם מחלת קרוהן.
FMT הראה תוצאות מבטיחות בבע"ח ובמקרים קליניים של חולי IBD בפתרון למחלה. תורמי צואה הם אנשים בריאים העוברים בדיקות מקיפות כדי לראות שהם תורמים אידיאליים. את המיקרואורגניזמים בצואה מפיקים לנוזל ומקיפיאים בקור של 80 - מעלות. מחדירים את הנוזל באמצעות קפסולות, חוקן וכו'..
היתרון בהשתלת צואה הוא המגוון הגדול החיידקי שניתן להחדיר לאדם חולה ועל היעילות של קליטת אותם מיקרואורגניזמים במעי החולה.
הרבה חולים לא מגיבים לאנטיביוטיקה או פרוביוטיקה. לעומת השתלת צואה ששם יש אחוזי הצלחה של 80-100%.
הרכב החיידקים משתנה לאחר התרומה. דיסביוזה משתנה ונהפכת למאוזנת אצל החולים. אצל חולי קרוהן ישנם אחוזי הצלחה גבוהים בתהליך FMT.
הריון אצל חולות במחלות מעי דלקתיות
לחולות במחלה "שקטה" של קרוהן או קוליטיס כיבית שיעורי פוריות נורמליים. עם זאת, התלקחויות במחלת קרוהן עלולות להביא להתהוות צלקות על החצוצרה, וכן מחלות פריאנאליות שונות היכולות להתבטא בכאב בנרתיק. אצל נשים החולות בקוליטיס כיבית ושעברו ניתוח להסרת המעי הגס עם יצירת פאוץ', נמצאו שיעורי פריון נמוכים יותר, ככל הנראה לאור צלקת או חסימה של החצוצרות בגלל תהליך אגני דלקתי.
טרם הכניסה להריון, יש להיות ברמיסיה (הפוגה מן המחלה) לפחות חצי שנה, היות שיש עליה בשכיחות של הפלות, לידות מת ופגמים התפתחותיים עובריים כאשר יש התפרצות של המחלה במהלך ההריון. אצל חולות קרוהן עם מחלה פריאנאלית, יש המלצה לניתוח קיסרי כדי להקטין את הסיכוי להתהוות של פיסטולה או אבצס כתוצאה מלידה ווגינלית רגילה.
במהלך ההריון וההנקה ניתן להשתמש בתרופות כגון Sulfasalazine, mesalamine ו-balsalazide (בישראל: סאלאזופירין, פנטסה, רפאסל, אסאקול) אולם יש ליטול תוספת של חומצה פולית במקרה שנוטלים סאלאזופירין (Sulfasalazine). גם בסטרואידים ניתן להשתמש במהלך ההריון אם יש מחלה בינונית עד חריפה. אנטיביוטיקה לשימוש במהלך ההריון היא אמפיצילין וצפלוספורין, לתקופות מוגבלות, כאשר ניתן לקחת מטרונידזול רק החל מהטרימסטר השני. אין לקחת ציפרופלוקסצין בהריון. אימוראן ו-6-MP ניתנות בהריון ומקושרים לסיכון מינימלי אם בכלל, אולם הניסיון שבמתן תרופות אלו עודנו מוגבל, ומקובל לקחתן כשיש החרפה של המחלה ואין מנוס מלקחתן. תרופות ביולוגיות (אינפליקסימאב, אדאלימומאב) מאושרות לשימוש במהלך ההריון ולא הראו עליה בהפלות או בסיבוכים אחרים אולם יש להשתמש בהן רק במקרה שהשימוש חיוני (מסווגות כ-Class B).
קישורים חיצוניים
- הערך "מחלת קרוהן - Crohn's disease", באתר ויקירפואה
- הערך "מחלת קרוהן - היבטים כירורגיים", באתר ויקירפואה
- אתר העמותה לחולי קרוהן וכוליטיס כיבית בישראל
- מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית - האנציקלופדיה החופשית של החולים
- Crohn's disease, הסברים וטיפולים באתר מאיו קליניק
- "עמותת "עזרה ומזור" לחולי קרוהן
- פורום קרוהן, לייעוץ ושאלות באתר כמוני
- פורום גלובלי בנושא מחלת הקרוהן Crohn's Disease Forum
- אלה בניאן, ״האשפוז הראשון שלי - יומן קרוהן״, באתר פוליטיקלי קוראת, 21 במאי 2016
- גלי וינרב, כשהבטן מתהפכת: פתרונות חדשים למחלות דלקתיות של המעי, באתר גלובס, 8 באוקטובר 2016
- יפעת סני, למה כל כך הרבה אנשים חולים בקרוהן ואיך חיים עם זה?, באתר וואלה!, 25 בפברואר 2018
- מחלת קרוהן, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)
- Bain, C. & Ceruvic, V. (2019). Immunological mechanisms underpinning faecal microbiota transplantation for the treatment of inflammatory bowel disease. Clinical and Experimental Immunolog. 199, 24–38.
- איתן גפן, חוקרי הטכניון גילו: כך "מתהפך" החיידק על חולי קרוהן וקוליטיס, באתר ידיעות אחרונות, 9 באפריל 2024
הערות שוליים
- ^ Petagna, L.et al, Pathophysiology of Crohn’s disease inflammation and recurrence, Biol Direct 15, 23, 2020
- ^ Mahesh Gajendran et al, A comprehensive review and update on Crohn's disease, Disease-a-Month 64,2, 2018, עמ' 20-57
- ^ Gade, A. K., Douthit, N. T., & Townsley, E., Medical Management of Crohn's Disease, Cureus, 12(5), 2020
- ^ Pasternak, G et al, Crohn’s Disease: Basic Characteristics of the Disease, Diagnostic Methods, the Role of Biomarkers, and Analysis of Metalloproteinases: A Review, Life 13(10), 2023
- ^ Molodecky NA et al, Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review, Gastroenterology 142(1), 2012
- ^ Feuerstein JD, Cheifetz AS., Crohn Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management, Mayo Clin Proc. 92(7), 2017, עמ' 1088-1103
- ^ Stulman MY et al, Epidemiology of Inflammatory Bowel Diseases in Israel: A Nationwide Epi-Israeli IBD Research Nucleus Study, Inflamm Bowel Dis 27(11), 2021, עמ' 1784-1794
- ^ Overview of Crohn's Disease, Crohn’s & Colitis Foundation
- ^ Baumgart DC, Sandborn WJ., Crohn's disease, Lancet Nov 3;380, 2012, עמ' 1590-1605
- ^ Department of Gastroenterology and Hepatology, Meir Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Kfar Saba, Israel., Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn's disease: a prospective placebo-controlled study.
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
מחלת קרוהן39073305Q1472