טיפול דיאלקטי התנהגותי
 |
||
| יש לשכתב ערך זה. ייתכן שהערך מכיל טעויות, או שהניסוח וצורת הכתיבה שלו אינם מתאימים. |
תרפיה התנהגותית דיאלקטית, או טיפול דיאלקטי התנהגותי (באנגלית: Dialectical behavior therapy, DBT) היא שיטת טיפול פסיכולוגי מבוססת ראיות. השיטה פותחה בסוף שנות ה-80 של המאה ה-20 על ידי פרופסור מרשה לינהאן (Marsha M. Linehan), חוקרת פסיכולוגיה מאוניברסיטת וושינגטון, ונועדה במקור לטיפול בהפרעת אישיות גבולית ובנטייה אובדנית כרונית. השיטה משמשת כיום לטיפול בטווח נרחב של בעיות נפשיות על ספקטרום הוויסות הרגשי, וכן בדפוסי התנהגות לא יעילים ואימפולסיביים כמו פגיעה עצמית, נטייה אובדנית ושימוש בסמים.
הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי מבוסס מחד על טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות השמות דגש על שינוי - שיפור היכולת לוויסות רגשי, עבודה על כישורים ומיומנויות בינאישיות, שיפור היכולת להתמודדות עם לחצים ושיפור בוחן מציאות; ומאידך על רעיונות של קבלה עצמית, תיקוף, סובלנות ועמידות למצוקה רגשית וקשיבות (מיינדפולנס), הלקוחה ממקורות בודהיסטיים.
המונח ׳דיאלקטיקה׳ הושאל על ידי לינהן מעולם הידע הפילוסופי, והוא מבטא את רציונל הטיפול, המנסה ליישב יחד את שני הניגודים הללו, בין שינוי וקבלה, ובאופן כללי לקבל את קיומן המקביל של עמדות מנוגדות בכל תחום בחיינו. הטיפול עוסק בניגודים ובמורכבות הן בעולמו של המטופל והן בקשר בין המטפל והמטופל, באתגר הקבלה של הניגודים הללו ובאמצעים להשגת גמישות ואיזון ביניהם[1].
תיאור השיטה
הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי פותח כאמור על ידי מרשה לינהאן בעיקר כטיפול ממוקד ומבוסס ראיות מטופלות (בעיקר נשים) הסובלות מהפרעת אישיות גבולית ומתקשות בוויסות רגשי. לינהאן עצמה סבלה מקשיים נפשיים אלו בהיותה מתבגרת, וסימנה את יעד חייה, אותו מימשה, בפיתוח תוכנית התערבות עבור מקרי קצה רגשיים.
עם השנים הותאם והורחב טיפול DBT למצבים קליניים נרחבים יותר, בהם הפרעות אכילה, התקפי זעם, הפרעות מצב רוח, התמכרויות ועוד[2].
השקפת עולם והנחות בסיסיות
השקפת עולם דיאלקטית
הטיפול נשען על הרעיון הדיאלקטי, על פיו המציאות איננה סטטית, אלא מורכבת מכוחות מנוגדים. אצל רובנו קיימת דיאלקטיקה בין הצורך לקבל את עצמנו כפי שאנחנו, לבין הצורך להשתנות. ניגודיות נוספת היא המתח בין הרצון לקבל מן הטיפול, לבין הוויתור על קבלה זו ככל שהמטופל רוכש כישורים ומצבו הנפשי משתפר. הטיפול רואה את מקורותיה של פסיכופתולוגיה בתקיעות דיאלקטית: קושי לשאת מורכבות בין ׳אמיתות הפוכות׳. הקושי המהותי הזה בגמישות פסיכולוגית מתפתח לאורך שנים רבות, בהן מתחזק באופן תמידי מנגנון הרסני שמשלב בין גדילה בסביבה לא מתקפת לבין פגיעות ביולוגית מובנית.
המודל הביו-סוציאלי של קשיי ויסות רגשי
טיפול DBT מבוסס על התאוריה הביו-סוציאלית (באנגלית: Biosocial Theory). לפי לינהאן, הבעיה העיקרית של הפרעת אישיות גבולית היא הפרעה נרחבת בתפקודה של מערכת הוויסות הרגשי. אי ויסות רגשי הוא תוצאה של נטייה ביולוגית (אך לאו דווקא גנטית), הֶֶקשר סביבתי, והיחסים בין השניים במהלך ההתפתחות.
הנטייה הביולוגית מתבטאת בפגיעות רגשית, בעטיה ישנה פגיעות גבוהה לגירוי רגשי, תגובתיות-יתר לגירוי רגשי וקושי לשוב למצב הבסיסי (baseline) לאחר מצבים שמסבים עוררות רגשית חזקה.
פן ביולוגי נוסף הוא תגובות אימפולסיביוֹת ומנגנון ניהול עכבות לקוי, שתורמים להתנהגויות לא יעילות במצבי משבר נקודתיים.
אדם בעל פגיעות רגשית מובנית גבוהה עשוי לפתח קושי בוויסות רגשי, אם בראשית חייו הוא נתקל בסביבה לא תומכת, המכונה במודל הביו-סוציאלי "סביבה לא מתקפת".
בסביבה כזו, חוויות אישיות סובייקטיביוֹת, כמו אמונות, מחשבות, רגשות ותחושות גופניות - אינן מקבלות תגובה מאשרת מהסביבה הקרובה. הילד חווה פער בין החוויה האישית שלו לבין המשוב של הזולת, כך שלאורך זמן מתפתחת חוסר הלימה בין החוויה האישית לבין התגובה שניתנת לה מן הסביבה. במילים אחרות, לא מתבססת תחושה טבעית של למידה מניסיון, או השענות על תחושות בטן, שניתן לכנותן כאן בהקשר זה אינטואיציה.
כך, הסביבה הבלתי מתקפת אינה מלמדת את הילד לווסת עוררות. להפך, הוא נכנס לסערה רגשית שמתעצמת יותר ויותר, במקום להירגע. הילד אינו לומד כיצד לשאת מצוקה או לבטוח באמינות תגובות הרגשיות שלו כפרשנות תקפה להתרחשויות במציאות. בסביבה כזו, ילד המבטא רגש שלילי מקבל עונש, וילד המבטא רגש בעוצמה מוגברת מקבל חיזוק לא עקבי.
מסגרת הטיפול
הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי כולל ארבעה רכיבים מובנים והכרחיים:
- פסיכותרפיה פרטנית שבועית
- קבוצת מיומנויות - שמטרתה לרכוש, לתרגל ולשכלל מיומנויות אישיות ובינאישיות, להקנות כישורים התנהגותיים למצבי משבר רגשי ולהכיר את יכולת ההתבוננות והקשיבות (מיינדפולנס).
- שיחות אימון טלפוניות בין המפגשים - מרשה לינהן סברה כי מפגשים שבועיים אינם נותנים מענה מספק עבור מטופלים סוערים. שיחות האימון הטלפוניות נועדו לצייד את המטופל בתזכורת לגבי המיומנויות שלמד בקבוצת המיומנויות וליישמן בחייו שלו (אין מדובר על שיחות תמיכתיות).
- קבוצת עמיתים - מטפלי DBT, פרטניים וקבוצתיים כאחד, מחויבים לקחת חלק בקבוצת עמיתים שבועית, בה עובדים על מקרים קליניים.
בדומה לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעות אחרות, הטיפול הוא מוגבל בזמן, והמטופל והמטפל מסכימים על היעדים ועל שיטת הטיפול בחוזה מפורש. ישנה חשיבות רבה למחויבות של שני הצדדים לחוזה הטיפולי ולעבודתם כצוות. גם מנחה הטיפול הקבוצתי הוא חלק בלתי נפרד מן הצוות הרתום למימוש המטרות. הטיפול דורש מן המטופל לתרגל ולהתאמן על מיומנויות שונות. כלל נוסף, הוא זמינות טלפונית של המטפל עבור המטופל ברגעי משבר.
שלבי הטיפול
מטרת הטיפול איננה רק לדכא התנהגות לא מתפקדת, אלא לבנות חיים מלאים ומספקים, שהמטופל יחוש ששווה לחיות אותם. הטיפול כולל ארבעה שלבים:
- ייצוב המטופל והשגת שליטה התנהגותית. המטרה בשלב זה היא הפחתת התנהגויות אובדניות מסכנות חיים, הפחתת התנהגויות המחבלות בטיפול, שיפור איכות החיים ועבודה על כישורים התנהגותיים.
- המטופל לומד להכיר את רגשותיו, מבלי לשפוט אותם ומבלי לנסות להעלים אותם על ידי דפוסי התנהגות לא יעילים כמו שימוש בסמים, הפרעות אכילה וכו'.
- שיפור איכות החיים של המטופל וחיפוש אושר.
- לבסוף, לאחר שהמטופל עבר כברת דרך, המטרה הסופית היא הקניית כלים לשימור הישגי הטיפול בטווח הארוך, ולמציאת חיי אושר, גדילה רוחנית, סיפוק ואיזון.
כישורים התנהגותיים
טיפול דיאלקטי-התנהגותי מקנה למטופל כישורי התמודדות התנהגותיים, במטרה להפחית את עוצמת התנודות הרגשיות ולסייע לו לשמור על איזון במצבי הצפה רגשית. כישורי ההתמודדות נחלקים לארבע מערכות:
- כישורי סובלנות למצוקה - כישורים המשפרים את יכולת ההתמודדות עם אירועים מכאיבים, על ידי בנייה של יכולת התאוששות מהירה ומתן דרכי התמודדות חדשות לריכוך ההשפעות של סיטואציות מכאיבות.
- כישורי שימת לב - מבוססי קשיבות (מיינדפולנס) - כישורים המאפשרים לחוות את הרגע בהווה באופן מלא יותר, תוך הפחתת המיקוד בחוויות מכאיבות מן העבר ובחששות לגבי העתיד. קשיבות נותנת כלים להתגבר על נטייה לשיפוט שלילי של המטופל על עצמו ועל אחרים.
- כישורי ויסות רגשי - מיומנויות המשפרות את יכולתו של המטופל לזהות את רגשותיו, להתבונן ולחוות אותם ללא הצפה רגשית. המטרה היא לווסת את הרגשות מבלי להתנהג בדרכים הרסניות ותגובתיות מדי.
- כישורי יעילות בינאישית - כישורים המציידים את המטופל בכלים בינאישיים, באמצעותם הוא מבטא את האמונות והצרכים שלו, מציב גבולות ומחפש פתרונות לבעיות. כל זאת, תוך הגנה על מערכות היחסים הקיימות ומתן יחס של כבוד כלפי האחרים.
אפקטיביות הטיפול
הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי נועד במקור לטיפול באנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית[3], המאופיינים בהתנהגות של הרס עצמי, כיוון שמיומנויות בינאישיות, ויסות רגשי וסובלנות למצוקה רגשית חסרות אצלם באופן ניכר[4]. על כן, מחקר רב בתחום הפסיכולוגיה היישומית מתייחס לאוכלוסייה זו, וממצאיו תומכים באפקטיביות של הטיפול להפרעת אישיות גבולית. עם זאת, השיטה נמצאה יעילה גם עבור אוכלוסיות קליניות נוספות, כגון אנשים עם הפרעות אכילה, דיכאון קליני ודיכאון עם הפרעות אישיות נלוות[3].
תרפיה התנהגותית דיאלקטית נמצאה יעילה באופן מובהק בהפחתת התנהגויות אבדניות ופגיעות עצמיות[5][4]. מחקרים הוכיחו את יעילות הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי, בהשוואה לטיפולים רגילים, גם בהפחתת אשפוז, ביקורים בחדרי מיון, חומרה רפואית של ניסיונות התאבדות, וניצול של מיטות בבתי החולים. בנוסף, הפרעות נלוות שהמטופלים דיווחו עליהן, כגון: דיכאון, חרדה, כעס בלתי נשלט ותחושת ריקנות וניתוק עצמי, השתפרו בעקבות טיפול התנהגותי דיאלקטי בהשוואה לטיפול רגיל[3], אם כי ממצא זה איננו עקבי לאורך כל המחקרים[4]. ייתכן ואי עקביות זו נובעת מהבדלים סימפטומטיים בין קבוצות הטיפול, קושי במיקוד הממדים המרובים של התנהגויות אלו[4][3] והבדלי מגדר (נבדקו בעיקר נשים)[3]. התרפיה נמצאה כמסייעת למטופלים לפתח יכולות בינאישיות, כגון: ניהול סיטואציות חברתיות באופן טוב יותר[3]. בהשוואה לטיפולים סטנדרטיים (TAU – treatment as usual), המטופלים בתרפיה התנהגותית דיאלקטית הציגו הפחתה משמעותית יותר בסיכון הרפואי המשויך להם, כפי שנמדד על ידי סך ימי האשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים, בנשירה מהטיפול והתנגדות לו[3].
ביקורת על הטיפול
קיימות מספר ביקורות על הטיפול. ראשית, ישנן מגבלות עקב ההטרוגניות של התסמינים בהפרעות הנלוות להפרעת אישיות גבולית, כמו: חרדה ומצבי לחץ, הפרעות אכילה אשפוז ועוד. הטרוגניות זו עשויה לסבך את התכנון והיישום של הטיפול והאפקטיביות שלו[5]. למרות הביסוס המדעי החזק של טיפול זה קיימים מספר פערים בספרות, כמו: מיעוט יחסי של גברים או מיעוט מטופלים ומידע מועט בספרות על החשיבות היחסית של רכיבים שונים של הטיפול ולתוצאות הטיפול. יתרה מכך, אף על פי שניסיונות ראשוניים ליישם שיטה זו באבחנות אחרות מהפרעת אישיות גבולית כבר מובטחים, יישומים אלה עדיין ניסיוניים וממתינים לעדויות מחקריות נוספות[3]. כמו כן, חסרים נתוני מעקב ארוכי טווח על מנת להסיק שטיפול זה משפר את איכות החיים של החולים[5][4]. לבסוף, מחקרים עתידיים צריכים להשוות שיטת טיפול זו עם טיפולים אחרים שספציפיים לסימפטומים של הפרעת אישיות גבולית אשר הוכיחו את יעילותם, וזאת באמצעות מספר נקודות הערכה ארוכות טווח[5].
קישורים חיצוניים
| מיזמי קרן ויקימדיה
|
|---|
מאמרים מקצועיים
- יעל להב ויפעת כהן, מכאב בלתי נראה לחיים ששווה לחיות אותם; טיפול דיאלקטי־התנהגותי בתסמונת פוסט־טראומטית מורכבת, באתר פסיכולוגיה עברית, 30 במאי 2019
הערות שוליים
- ^ Dimeff, L. A.; Koerner, K. E. (2007). "Dialectical behavior therapy in clinical practice: Applications across disorders and settings". Guilford Press.
- ^ Dimeff, L., & Linehan, M. M., Dialectical behavior therapy in a nutshell., The California Psychologist, 34(3), 2001, עמ' 10-13
- ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 2. Lynch, T. R., Trost, W. T., Salsman, N., & Linehan, M. M. (2007)., Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder., Annu. Rev. Clin. Psychol., 3, 181-205.
- ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 3. Panos, P. T., Jackson, J. W., Hasan, O., & Panos, A. (2014)., Meta-analysis and systematic review assessing the efficacy of dialectical behavior therapy (DBT)., Research on Social Work Practice, 24(2), 213-223.
- ^ 5.0 5.1 5.2 5.3 Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010)., Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling., Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 78(6), Dec 2010, 936-951
34372303טיפול דיאלקטי התנהגותי