זאבת
| פריחה דמוית פרפר, האופיינית לזאבת | |
| קישורים ומאגרי מידע | |
|---|---|
| eMedicine | article/332244 |
| DiseasesDB | 12782 |
| MeSH | D008180 |
| MedlinePlus | 000435 |
| OMIM | 152700 |
| סיווגים | |
| ICD-10 | L93 M32 |
זאבת אדמנתית מערכתית בלעז: Lupus או (Systemic Lupus erythematosus (SLE היא מחלת חיסון עצמי (אוטואימונית) כרונית שיכולה לפגוע בכל מערכות הגוף.
צורה קלה יחסית תכלול רק פגיעה במפרקים. צורה בינונית תכלול פגיעה בכלי דם ובלב. צורה חמורה תכלול פגיעה בכליות ו/או במערכת העצבים המרכזית.
תת הקבוצות העיקריות של מחלת הזאבת
מחלת הזאבת נחלקת ל-5 תת-קבוצות עיקריות שכוללות: 3 תת-קבוצות שלהן יש ביטויים רב-מערכתיים ו-2 תת-קבוצות שלהן יש בעיקר ביטויים עוריים.
- Systemic Lupus– המחלה הקלאסית שבה עוסק מרבית ערך זה.
- Drug-induced Lupus- לופוס שמושרית על ידי תרופות. בדרך כלל זו צורה קלה של לופוס כיוון שלרוב אין בה פגיעה בכליות ולא במערכת העצבים המרכזית. אך אם מתעלמים מהמחלה עלולים התסמינים להדרדר ולהביא גם למוות. החולים יסבלו לרוב מחום, דלקת מפרקים ומ-Serositis, דלקת בקרומים נסיוביים שכוללות את קרומי הלב (כיס הלב, pericardium), צדר (pleura) וצפק (peritoneum) או נגעים עוריים. בדיקות הדם של חולים אלו יתאפיינו בירידה במספרם של כל סוגי התאים בדם (Pancytopenia), ב-95% יימצאו נוגדנים נגד היסטונים (Anti-histones antibodies), אך לרוב לא יימצאו נוגדני dsDNA ולא נוגדני Sm שאופייניים לצורה הסיסטמית. רמות מרכיבי מערכת החיסון המשלימה נורמליות. לרוב, עם הפסקת מתן התרופה ונטילת סטרואידים, המחלה תחלוף בתוך 4-6 שבועות. התרופות הקלסיות שיכולות לגרום למצב זה הן הידרלזין, פניטואין, איזוניאזיד, ופרוקאינאמיד, אך תוארו גם תרופות רבות נוספות: קינידין (כינידין), מינוציקלין, ריפאבוטין, גריספולבין, ווריקונזול, חומצה ולפרואית (דפלפט), אתוסוקסימיד (זרונטין), קרבמזפין (טגרטול), לופרוליד, מתילדופה (אלדומין), קפטופריל (קפוטן), פניצילאמין, סולפסלזין (סלזופירין), כלורפרומזין (טרוקטיל, לרגקטיל), סימבסטטין (סימוביל, סימבקור), אטורבסטטין (ליפיטור, ליטורבה), ג'מפיברוזיל, IL-2, אינטרפרון (אלפא, ביתא וגמא), TNF-אלפא (אטנרצפט - אנברל, אינפליקסימב - רמיקייד, ריטוקסימב - מבטרה), טיוטרופיום ברומיד (ארובנט), דוסטקסל (טאקסוטר), פקליטקסל (טקסול), קבזיטקסל (ג'בטנה), ג'מציטבין (ג'מזר), טימולול לעיניים. תרופות נוספות שייתכן שגורמות למחלת לופוס תרופתית כוללות: אצבוטולול, אמיודרון, אטנולול, בופרופיון, צפפים, דילטיאזם, דוקסורוביצין, דוקסיציקלין, אזומפרזול, פלואורו-אורציל, גליבוריד, מלח זהב, אימיקוימוד, למוטריגין, לנסופרזול, ליתיום, מפניטואין, מתימזול, ניטרופורנטואין, אומפרזול, גלולות למניעת הריון, פרופיל-תיו-אורציל, פרקטולול, רזרפין, ריפמפין, ריפמיצין, טטראציקלין, טיקלופידין וטרימתדיון.[1]
- Neonatal Lupus- מחלה של נשים חולות לופוס שנמצאות בהריון. המחלה נוצרת בעקבות מעבר של נוגדנים מסוג anti-Ro שמקורם באם דרך השליה אל העובר. השפעת הנוגדנים האלו על העובר כוללת: תופעות עוריות, פגיעה בתפקודי כבד, אנמיה, ירידה במספר הטסיות (טרומבוציטופניה) ובמקרים קשים הפרעות הולכה לבביות (ובהן דרגות שונות של AV block).
- Discoid Lupus מכונה גם Chronic cutaneous LE- צורה קלה יחסית של לופוס ולמעשה רק 10% מהחולים בה עומדים בקריטריונים של האגודה האמריקאית לראומטיזם (American Rheumatism Association) להגדרת לופוס. זו מאופיינת בנגעים אדומים מסוג חטטיות (Papules- נגעים עגולים, קטנים ומורמים) ופלאקים (Plaques- התמזגות של נגעים קטנים לכתם גדול יותר) ששוליהם לעיתים מורמים. נגעים אלו מכוסים בשכבה עבה בעלת מראה קשקשי לבן, אם מקלפים אותה ייראו גבשושיות קטנות שהן למעשה פתחיהם של זקיקי השיער. אם הנגעים לא חולפים במשך זמן רב, תתפתח במרכזם צלקת וגונם יחוויר. הנגעים מופיעים לרוב על פני הפנים, האוזניים והקרקפת. הנגעים נוטים להישאר ולהתפשט באיטיות במשך שנים. מרכיב מרכזי בטיפול הוא הימנעות מחשיפה לאור וכן שימוש במשחות של גלוקוקורטיקואיד. במקרים קשים יינתנו גם הידרוקסיכלורוקוין (Hydroxychloroquine - פלאקווניל, או תרופות אחרות מקבוצת האנטי מלריה).
- (Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus (SCLE- צורה קלה יחסית של לופוס שלרוב אין בה מעורבות של מערכת העצבים המרכזית ולא של הכליות (ואם יש כזו היא קלה). המאפיין העיקרי של SCLE הוא פריחה אדומה מפושטת מסוג קַשׁרִירי-קשקשי (Papulosquamous, כלומר הפריחה מורכבת מנגעים קטנים, עגולים המורמים רק במעט מעל פני העור). ב-SCLE הנגעים הקטנים פחות נוטים להצטלק (לעומת discoid LE) ויותר נוטים להתמזג לכתמים גדולים יותר (המכונים פלאקים Plaques - לוחיות) עם מראה דמוי רשת. הפריחה מופיעה על פני- הגב, החזה, הכתפיים, פני השטח החיצוניים (extensor surfaces) של האמות, וגב כף היד. לרוב הנגעים לא מופיעים על פני-הפנים, הצד הפנימי של האמות (flexor surfaces) ומתחת למותניים. מרכיב מרכזי בטיפול הוא הימנעות מחשיפה לאור (הן מ-UVA והן מ-UVB), טיפול מקומי לבדו לא יצליח, מרבית החולים יקבלו הידרוקסיכלורוקוין ובמקרים קשים יינתנו גם סטרואידים.
מקור השם
מקורו של השם העברי זאבת הוא מתרגום השם הלטיני, Lupus, אשר פירושו זאב. סבורים כי מקור השם הלטיני הוא בצורתה של הפריחה האופיינית למחלה, פריחת פרפר (Butterfly / Malar rash) וכשמה היא דמוית פרפר והמראה שלה ככל הנראה הוא שהזכיר לרופאים בימי הביניים את הכתמים על פניהם של זאבים.
אפידימיולוגיה
- מין - המחלה שכיחה בנשים פי 8 מבגברים.
- גיל - המחלה שכיחה בגיל הפוריות (15-40), הגיל הממוצע בעת האבחנה הוא 33 שנים.
- עם זאת יש לציין שגם ילדים וגם קשישים מאובחנים עם המחלה.
- גזע - בארצות הברית, המחלה שכיחה פי 4 בקרב שחורים לעומת לבנים.
- היארעות (Incidence) - כל שנה מתווספים 15-50 חולים חדשים על כל 100,000 אנשים בריאים באוכלוסייה.
- הימצאות (Prevalence) - מתוך כל 1,000 אנשים באוכלוסייה, אחד חולה בלופוס.
הגורמים המשפיעים על הופעת המחלה
הנזק הרקמתי נגרם בעיקר על ידי נוגדנים ו"קומפלקסים אימוניים" (Immune complexs) שפועלים כנגד הגוף עצמו. זוהו ובודדו למעלה מ-140 נוגדנים שקשורים במחלה. חולים שונים מייצרים נוגדנים שונים ולכן הביטוי הקליני של המחלה רחב. מבחינה אטיולוגית המחלה מולטיפקטוריאלית ובמילים אחרות, עדיין לא ידוע מהו הגורם שמעורר את המחלה. הגנטיקה לבדה לא מספיקה כדי לחלות. כדי לפתח את המחלה נדרש שילוב של הרכב גנטי, הרכב הורמונולי וגורמים סביבתיים.
גורמים גנטיים
- הסיכוי של אח תאום לחלות אם אחיו הוא תאום זהה שחולה במחלה הוא- 58%.
- הסיכוי של אח תאום לחלות אם אחיו הוא תאום לא זהה (כלומר הרכבו הגנטי אינו זהה)- הוא כמו הסיכוי של אדם שיש לו קרוב מדרגה ראשונה לחלות (1:100).
- הסיכוי לחלות אם קרוב מדרגה ראשונה חולה- הוא פי-8 מבאוכלוסייה הרגילה (הסיכון עולה בערך ל-1:100 לעומת 1:1,000 באוכלוסייה).
המחלה אינה מתפתחת מפגיעה בגן יחיד. נדרשת פגיעה בכמה גנים בו זמנית כדי לגרום למחלה. להרכבים גנטיים מסוימים יש נטייה מוגברת יותר ללקות במחלה, כך ב-HLA-DR2 ,HLA-B8 והבולט שבהם הוא HLA-DR3. ההפרעות הגנטיות גורמות לייצור חלבונים פגומים שמשרים בין השאר גם:
- פינוי לא יעיל של קומפלקסים אימוניים- בשל פגם ב-Fc רצפטור ובשרשרות גמא 2a ו- 3a.
- שיבוש בתהליך האפופטוזיס- בתהליך זה תאים שסיימו את תפקידם מסומנים ומועברים לפירוק וסילוק מסודר. אצל החולים הכשל מביא לחשיפת אנטיגנים תוך תאיים למערכת החיסון מה שמביא ליצירת נוגדנים כנגדם.
- פגיעה ב"תאים מציגי אנטיגנים" (APC)- במצב תקין תאי ה-APC (שמקודדים על ידי גן ה-HLA) אמורים להציג לתאים אחרים במערכת החיסון אנטיגנים שאספו כדי שאלו יזהו אנטיגנים זרים שיש לטפל בהם. בחולים יש הצגת יתר לצד יצור נוגדנים פתוגניים שפועלים כנגד הגוף וגורמים לשקיעת קומפלקסים אימוניים בדפנות כלי הדם וברקמות. קומפלקסים אלו מעוררים את הפעלת מערכת החיסון המשלימה ותאי דם לבנים (Polymorphonuclear leukocytes) שגורמים לנזק לרקמות.
גורמים סביבתיים
- חשיפה ממושכת לקרינת שמש (UVB)- זהו אחד הטריגרים המשמעותיים במחלה. ה-UVB יכול גם להשרות את המחלה וגם להחמיר את ביטויה של מחלה קיימת. לכן מהרגע שאובחנה המחלה יש להתגונן היטב מפני השמש ולמעשה מכל מקור אור.
- זיהומים- בחולים רבים נמצא כי שנה-שנתיים לפני אבחון הזאבת הופיעו תסמינים של וירוס אפשטיין בר.
- תרופות- תרופות קשורות לשתי צורות של לופוס- "לופוס רב-מערכתי" ו- לופוס מושרה תרופות (Drug-induced Lupus). צורת ה-"לופוס הרב מערכתי" (הקלאסית) יכולה להתפרץ לראשונה עקב שימוש בתרופות, במקרה זה הפסקת השימוש לא בהכרח תביא להפסקת המחלה. לעומתה צורת ה-"לופוס מושרה התרופות" נגרמת עקב שימוש בתרופה כלשהי ותסמיניה לרוב יחלפו עם הפסקת השימוש בה. בין התרופות שידועות שעלולות להשרות "לופוס מושרה תרופות" נמצאות:
- הידרליזין (Hydralazine)- תרופה להורדת לחץ-דם. תרופה זו נמצאת בשימוש רב בנשים בהיריון כיוון שאינה מסכנת את התפתחות העובר.
- פרוקאינאמיד (Procainamide)- תרופה להפרעות קצב. 10% ממי שמקבלים את התרופה מפתחים נוגדנים מסוג-ANA (אך לא כולם מפתחים לופוס).
- טטרציקלין- תרופה אנטיביוטית.
- אינטרפרון (Interferon-alpha)– תרופה לחולי Hepatitis B & C. אם לחולה יש רקע אוטואימוני נמנעים מלתת אותה מחשש שתעורר לופוס.
- anti TNF- טיפול ביולוגי.
- HRT- טיפול הורמונלי תחליפי.
גורמים הורמונליים
הורמוני מין יכולים להשרות את המחלה ובכלל זה:
- אסטרוגן - מצבים בהם יש עודף אסטרוגן למשל לאחר לידה או לאחר המחזור הראשון, אלו מצבים שיכולים לגרום להופעה ראשונה של מחלה או להחריף מחלה קיימת.
- פרולקטין (Prolactin) - הורמון שמעורר הפרשת חלב בהנקה ויש לו השפעה מווסתת על מערכת החיסון. בקרב 20% מחולות הלופוס נמצאו רמות גבוהות של פרולקטין.
אבחנה
ה- American Rheumatism Association הגדיר 11 קריטריונים שקיומם של לפחות 4 מהם נדרש לצורך הגדרת אדם כחולה. השימוש העיקרי בקריטריונים אלו הוא לצורכי מחקר. להלן רשימת הקריטריונים (מחולקת לשתי קבוצות):
תסמינים קליניים
- פריחת פרפר (Butterfly / Malar rash)
- פריחה דיסקואידית
- פריחות רגישות לאור
- כיבים לא כואבים בריריות הפה
- דלקות בקרומים הסרוטיים
- דלקות מפרקים
- פגיעה כלייתית
- מעורבות מערכת העצבים המרכזית
תסמינים מעבדתיים
- פגיעה במערכת יצירת הדם ובמרכיבי הדם;
- נוכחות נוגדנים וסמנים מעבדתיים מאפיינים (אנטי DNA, VDRL, נוגדנים לפוספוליפידים/קרדיוליפין, נוגדני SM);
- נוכחות נוגדנים נגד מרכיבי גרעין - אנטי-נוקלאר (מצויים ב-95% מן החולים).
ביטויי המחלה
מחלת הזאבת מכונה בין השאר "המחלה בעלת אלף הפרצופים" כי היא יכולה להתבטא בצורות שונות בחולים שונים, ובחולה אחד יכולים להיות ביטויים שונים לאורך הזמן. אם המחלה לא מאובחנת ו/או לא מטופלת היטב ובזמן, עלולה להתרחש צבירה של עוד ועוד ביטויי מחלה ככל שעובר הזמן. ומנגד אם תוך שנתיים לא הופיעו תסמינים חדשים, הסיכוי שיופיעו כאלה מאוחר יותר אפסי.
סימנים כלליים
- חום ממושך
- עייפות וחולשה (ביטוי נפוץ)
- ירידה קלה במשקל (ביטוי לא נפוץ)
- הפרעות פסיכיאטריות - כ-70% מחולי לופוס רב-מערכתי סובלים מדיכאון קליני ו/או חרדה
ביטויי שריר ושלד
מופיעים ב-85% מהחולים. ביטויים אלה לא מותירים מוקדי הרס בעצמות (non-erosive) ולא דפורמציות (10% מהסובלים מתסמינים אלה כן מפתחים דפורמציות אך לרוב אלו לא קשות ולא יגבילו את תפקודו של החולה). הביטויים כוללים בדרך כלל:
- דלקת מפרקים – מעורבות מפרקים מופיעה בתשעה מתוך עשרה חולי זאבת. לרוב מופיעה דלקת מפרקים סימטרית (כלומר דלקת שמופיעה גם בגפה הימנית וגם בשמאלית). לרוב מעורבים מפרקי כפות הידיים (MCP, PIP, ללא ה-DIP), אך גם מפרקים אחרים כמו מרפקים, ברכיים וכתפיים יכולים להיות מעורבים. החולים מתלוננים על כאב תכוף במפרק ונוקשות בוקר שמשתפרת במשך היום, כלומר תחושה של קושי להניע את פרקי הגוף עם הקימה בבוקר.
- דלקת שרירים (Myositis) - לא נפוצה, מופיעה ב-5% מהחולים. עם זאת חולים רבים יפתחו כאבי שרירים (Myopathy) שנובעים מהשימוש בסטרואידים שניתנים כחלק מהטיפול במחלה. חלק מתופעות הלוואי של השימוש בסטרואידים כולל החלשה של חלק מהשרירים בגוף.
- Avascular necrosis - נמק בכלי דם שמזינים עצם, מופיע בעד 15% מחולי הלופוס. החולה יחוש כאב חד ב-ירך, ברך, כתף. תופיע רגישות על העצם, אך לא על המפרק עצמו. לרוב זה מופיע במפרק אחד אך יכול לחזור ולהופיע במקומות שונים. המנגנון קשור כנראה בנוגדנים נגד פוספוליפידים.
תופעות עוריות
81% מחולי לופוס יפתחו ביטוי עורי כלשהו. הביטויים העוריים נחלקים ל-3 צורות:
- פריחה חריפה (Acute rash) - פריחה שחולפת אחרי טיפול ולא משאירה נזק.
- פריחה סאב-אקוטית (Subacute rash) - פריחה שלא מגיבה לטיפול אך אם היא מחלימה לא משאירה צלקות.
- פריחה כרונית (Chronic rashes) - פריחה שלא מגיבה לטיפול ולאחר שהיא מחלימה היא משאירה צלקות.
פריחה חריפה
- פריחת פרפר (Butterfly / Malar rash)- פריחה טיפוסית ללופוס מופיעה ב-50% מהחולות והמראה שהיא מקנה היווה את המקור לכינוי המחלה בלטינית- "lupus" וגם לתרגום העברי של הכינוי- "זאבת". הפריחה נראית ככתמים אדומים מורמים שמופיעים על הלחיים ועל גשר האף. פריחה זו רגישה מאד לשמש- ובחלק מהחולים חשיפה לשמש מביאה להופעת הפריחה או להתפשטות פריחה קיימת. הפריחה נמשכת מימים ועד שבועות.
- פריחה מקולו-פפולרית (Maculopapular)- פריחה שאינה ייחודית למחלה אך מופיעה כמעט בכל החולים על פני כל הגוף. שמשלבת מקולות (נקודות קטנות ושטוחות שגוונן שונה מהעור) ופפולות (גבשושיות קטנות ומורמות שצבען אדום).
- שלפוחיות (Bullous lesions)- השלפוחיות מופיעות על פני כל עור הגוף בשל תהליך דלקתי. לרוב טיפול בסטרואידים יביא להעלמותן.
פריחה סאב-אקוטית (Subacute rash) מופיעה ב-10-20% מחולי הלופוס. פריחה זו נראית ככתמים עגלגלים (Annular forms) על העור באזורים שונים בגוף לרוב כאלה החשופים לשמש. בלופוס הסיסטמי כ-10% מפתחים את הפריחה, אך זו יכולה להופיע לבדה במסגרת מחלת עור (SCLE) ואז בדרך כלל ANA שלילית ו-anti-RO חיובי.
פריחה כרונית (Chronic rashes) Discoid lesions - אלו נגעים דלקתיים מורמים עם צלקות שנוטים להופיע באזורים חשופים לשמש (הפנים, האוזניים, הקרקפת). נגעים ייחודיים אלו מופיעים בכמחצית מן החולים. המראה האופייני של נגע דיסקואידי כזה נראה ככתם אדום ששוליו מורמים ואדומים ובמרכזו רקמה צלקתית בהירה. לרוב הצלקות של פצעים אלו לא ייעלמו גם בתקופות של נסיגת תסמיני המחלה. אם הפצע מופיע באזורים של צמיחת שיער הוא עלול לפגוע בזקיקי השערות ותיווצר קרחת קבועה שלא תחלוף. יש לציין שבחלק מחולי הלופוס יש נשירת שיער ללא "נגעים דיסקואידיים" וזו לרוב כן הפיכה.
תופעות עוריות אחרות
- נשירת שיער (Alopecia)- תופעה שכיחה בלופוס שנובעת מדלקת בזקיקי השערות. אם הנשירה לא קשורה לנגעים דיסקואידים היא הפיכה.
- כיבים- באף, בפה, בחיך, באיברי הרבייה, על הלשון והשפתיים. כיבים אלו לרוב אינם כואבים, מגיבים טוב לטיפול ולא משאירים צלקות. במקרים חמורים הם עלולים לעשות פרפורציה (חירור) של מחיצת האף.
פגיעה כלייתית
הפגיעה המשמעותית ביותר המהווה את גורם התמותה המרכזי בלופוס היא הפגיעה הכלייתית. פגיעה זו תתרחש במחצית מן החולים בזאבת. הערכת הפגיעה בכליה תעשה על ידי דגימות השתן, ריכוזי אוריאה וקראטינין בדם והדמיה. בכל פגיעה כלייתית תבוצע בהכרח ביופסיית כליה ובילדים תבוצע הביופסיה אף ללא עדות לפגיעה כלייתית בבדיקות האמורות. הזנחת הפגיעה הכלייתית עלולה להוליך לאי ספיקת כליות.
צורת הפגיעה בכליה חולקה היסטולוגית על ידי ארגון הבריאות העולמי לדרגות על פיהן מתקבלת ההחלטה אודות צורת הטיפול בחולה:
- דרגה I - ללא נזק היסטולוגי
- דרגה II - שגשוג תאי מזנגיום ומשקעים בחלק מפקעיות הכליה
- דרגה III - נזק ברוב הפקעיות
- דרגה IV - שגשוג מזנגיאלי מסיבי
- דרגה V - עיבוי של קרום הבסיס הכלייתי, ה-GBM, עם שקיעת קומפלקסים אימוניים של נוגדן ואנטיגנים ונוכחות מרכיבי משלים ופיברין
בחולים הסובלים מפגיעה כלייתית מדרגה III ומעלה מקובל טיפול בסטרואידים ובציקלופוספאמיד או אזאטיופרין.
הפרעות המטולוגיות
הפרעות המטולוגית יופיעו עקב השפעת הנוגדנים הפתולוגיים על מרכיבי הדם. ביטויין כולל: אנמיה המוליטית (תמס דם) ומבחן קומבס חיובי (coombs test). תתרחש גם ירידה בטסיות הדם, אשר שינוי צורתם יוביל להריסתן בטחול ולפגיעה ביצירת כדוריות לבנות במח העצם. נוגדנים כנגד קרדיוליפין וכנגד טסיות הדם עלולים לגרור לקרישתיות יתר ולאוטמים.
הפרעות שונות
- הגדלת כבד וטחול והגדלה של בלוטות לימפה שכיחות במחלה.
- פגיעה במערכת העצבים המרכזית תתרחש ברבע עד שמינית מחולי זאבת. הפגיעה יכולה להתבטא בהפרעות התנהגותיות-פסיכיאטריות, באוטמים (בשל פגיעה בכלי דם במוח), בפרכוסים ו/או פגיעה במערכת העצבים ההיקפית.
- דלקות בקרומים סרוטיים שעוטפים איברים חיוניים וביניהם קרומי הפליאורה שעוטפים את הריאות, קרום הפריקרד שעוטף את הלב וקרום הפריטוניאום שעוטף את איברי הבטן. כאבים בחזה ועדות בצילומי חזה להצטברות נוזל, ישקפו פגיעה זו. תיתכן גם מחלה ריאתית כרונית
- פגיעה לבבית- דלקות שריר הלב (מיוקרדיטיס) ואנדוקרדיטיס. ייתכנו אוטמים בשריר הלב עקב הגדלתו והפגיעה בכלי הדם ותתכן גם אי ספיקת לב.
- דלקת כלי דם (ואסקוליטיס) יכולה להתבטא בדימומים.
- פגיעה בדרכי העיכול עשויה להתבטא בהקאות ושלשולים.
- שינויים היסטופתולוגיים- בטחול ייראו אזורים דמויי קליפת בצל וגופיפי המטוקסילין המהווים צברי גרעינים מנוונים. דלקות בכלי הדם (וסקוליטיס) תראה בלופוס כמו במרבית המחלות האוטואימוניות האחרות.
מחלת הזאבת בנשים בהריון
כיוון שמחלת הזאבת נפוצה בעיקר בקרב נשים צעירות בגיל הפוריות, יש התייחסות לנושא זה. ככלל אין בעיות פוריות בלופוס. עדיף לא להיכנס להריון כשהמחלה פעילה ובמיוחד לא כשיש מעורבות של הכליות. מומלץ להמתין קודם שהמחלה תירגע.
- הסיכון לנשים חולות לופוס בהריון (ובעיקר לאלו שנכנסו להריון במהלך מחלה פעילה)- החמרה קשה של התסמינים של המחלה בעיקר של ביטויים כלייתיים. וכן סיכון מוגבר להפלות חוזרות (אלו קשורות בנוגדנים מסוג Anti-cardiolipin).
- הסיכונים לעובר שאמו סובלת מלופוס פעילה בהריון- Neonatal Lupus (זאבת עוברית), מחלה חולפת שנוצרת בעקבות מעבר של נוגדנים מסוג anti-Ro (שמקורם באם החולה) דרך השליה אל העובר. יש לציין שלא כל חולה בהריון שיש לה נוגדני anti-Ro תפתח את המחלה ולמעשה רק 1-2% מהנשים שיש להן את הנוגדנים האלו יפתחו את המחלה. השפעת הנוגדנים האלו על העובר כוללת- תופעות עוריות, פגיעה בתפקודי כבד, אנמיה, ירידה במספר הטסיות (טרומבוציטופניה), הפרעות הולכה לבביות (ובהן דרגות שונות של AV block). במידה ויש פגיעה לבבית, 20% מהמקרים יסתיימו בתמותה עוברית. לכן בשבועות 16-24 להריון, נשים חולות לופוס יעברו כל שבוע-שבועיים בדיקת אקו-לב עוברי. להבדיל מפגיעות לבביות שיהיו בלתי הפיכות וישארו לתמיד, שאר התופעות שאינן קשורות בלב יחלפו כ-120 ימים לאחר הלידה.
התרופות המותרות לטיפול בלופוס באשה בהיריון כוללות: Corticosteroids, אזתיופרין, Hydroxychloroquine.
התרופות שאסורות לשימוש בהריון כוללות: מטוטרקסט, Cyclophosphamide, מיקופנולאט
ערכי בדיקות מעבדה
בבדיקות דם לנוגדנים עצמיים (Auto anti-bodies) אופיינית התמונה הבאה:
- נוגדני ANA- נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין (Anti-nuclear antibodies). אלה שכיחים ב-95-99% במחלה פעילה וב-90% במחלה שנמצאת בנסיגה. נוגדנים אלו מופיעים במרבית חולי לופוס אך לא רק אצלם.
- נוגדני Ro ונוגדני La- נוגדני Ro מופיעים ב-35% מחולי הלופוס. נוגדני La מופיעים ב-15% מחולי הלופוס. הימצאותם קשורה יותר בצורות-Neonatal Lupus ו- Subacute Coetaneous Lupus וכן בחולים שסובלים משילוב של לופוס ותסמונת סיוגרן.
- נוגדני dsDNA- אלו נוגדנים כנגד DNA דו-גדילי. הם ייחודיים למחלה ומופיעים כמעט רק בחולי לופוס אך לא כל בכל החולים (הם שכיחים ב-70% מהחולים). לנוגדנים אלה יש קשר לפגיעה הכלייתית בלופוס. למעשה אין חולה לופוס שסובל מפגיעה כלייתית (Nephritis) ללא נוגדני dsDNA בדם.
- נוגדני Sm- נוגדנים כנגד משפחה של חלבונים קושרי RNA. אלו ייחודיים למחלה ומופיעים כמעט רק בחולי לופוס אך לא בכל החולים (הם שכיחים ב-30% מהחולים).
- נוגדני U1-RNP- אלו נוגדנים כנגד ריבוזומים. הם מופיעים ב-40% מחולי הלופוס. אם רמתם גבוהה זה מאפיין חולים שסובלים מכמה מחלות אוטואימוניות בו זמנית, ואלו כוללות- Lupus ,Scleroderma, Myositis ו- Rheumatoid arthritis. כמו כן הימצאות נוגדנים כנגד RNP אופיינית לחולים שיסבלו מפסיכוזה.
- נוגדנים נגד היסטונים (Histone)- נוגדנים כנגד ההיסטון, שלד ה-DNA. הימצאותם קשורה ב-90% לצורה של זאבת מושרית תרופות, ובאחוזים נמוכים בהרבה בחולי הזאבת הרב-מערכתי.
- גורם שגרוני- זהו למעשה נוגדן שפועל כנגד מרכיב ה-Fc של נוגדנים מסוג IgG, כלומר זה נוגדן שפועל כנגד הגוף בכך שהוא תוקף נוגדנים אחרים שלו. נוגדן זה אופייני בעיקר למחלה- Rheumatoid Arthritis, אבל הוא שכיח גם בחולי זאבת.
בבדיקות דם אחרות אופיינית התמונה הבאה:
- ריכוזי מרכיבי מערכת החיסון המשלימה (C3 ו-C4) נמוכים- וזאת עקב צריכתם המוגברת.
- סמני דלקת (ECR ו- CRP) גבוהים- כיוון שמרכיב מרכזי במחלה הוא דלקת.
- אנמיה
- לויקופניה (Leukopenia)- מספר נמוך של תאים לבנים בדם (לויקוציטים).
- טרומבוציטופניה (Thrombocytopenia)- מספר נמוך של טסיות בדם.
טיפול
למרות שיש "עדויות" לכך שאנשים "הבריאו" באופן ספונטני, ללא התערבות חיצונית. ככל הנראה מדובר במהלך טבעי של-Drug-induced Lupus שהופיעה לאחר חשיפה לחומרים שונים וחלפה לאחר הפסקת השימוש בהם.
כיום אין עדיין טיפול שיכול להביא להחלמה מהמחלה ולכן הטיפול מתמקד בינתיים בהקלה על הסימפטומים שלה. טיפול זה כולל שימוש בתרופות הבאות:
- NSAID's - "תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואדים" ניתנות לטווח קצר כאשר יש: כאבי מפרקים, כאבי שרירים, דלקת בסרוזה (Peritoneum, Pericardium, Pleura). חשוב לעקוב אחר תפקודי כבד ולא לתת לאורך זמן.
- Hydroxychloroquine - תרופות המשמשות גם לטיפול במלריה. ניתנות כאשר יש: מחלה מתונה שכוללת דלקת בסרוזה (Peritoneum, Pericardium, Pleura), דלקת מפרקים ומעורבות של העור. כמעט כל חולי הלופוס יקבלו באופן ממושך תרופות נגד מלריה.
- Corticosteroids – סטרואידים במינון נמוך ניתנים במחלה מתונה שלא מגיבה לתרופות נגד מלריה. אז ניתן לתת אותם במשחות או הזרקות לפליאורה או למפרקים. סטרואידים במינון גבוה ניתנים במחלה קשה לטיפול בסימפטומים חמורים שמערבים את הכליות, הלב והריאות. אז הסטרואידים יינתנו IV. בהתקף החולים יקבלו מנה גדולה ולאחר מכן רוב החולים יקבלו מינון נמוך של סטרואידים לאחזקה.
תרופות שמדכאות את מערכת החיסון (אימונוסופרסיביות):
- Mycophenolate (סלספט) - ניתן כאשר יש מעורבות כלייתית (Nephritis).
- Cyclophosphamide - ניתן כאשר יש מעורבות כלייתית קשה (Severe nephritis) או דלקת של כלי דם (Vasculitis) או של מערכת העצבים המרכזית. לתרופה זו תופעות לוואי קשות שכוללות זיהומים קשים, גידולים ופגיעה בפוריות.
- Azathioporine (אימורן) - תרופה שמאפשרת להפחית את מינון הסטרואידים. ניתנת כתרופת קו שני, כאשר התרופות האחרות שהוזכרו לא השיגו את ההשפעה המבוקשת בטיפול במעורבות כלייתית קלה(Mild nephritis).
- Methotrexate - תרופה שניתנת כאשר יש מעורבות של עור ומפרקים.
- Cyclosporine - תרופה הניתנת כאשר יש מעורבות כלייתית.
- Rituximab - תרופה שניתנת כאשר המחלה לא מגיבה לטיפולים אחרים.
- BENLYSTA (belimumab) - נוגדן חד שבטי, המשמשת יחד עם הטיפול הסטנדרטי. לא מאפשרת ל-BLyS להתחבר לרצפטורים של תאי B. זוהי תרופה שאושרה בשנת 2011.
- "'טיפול במחלות הנלוות"' - כמו שפעת, ווירוס וצינון ממושך. ניתן לטפל בזה באופן מהיר ללא הגעה לחום, דלקות, ולבכי. הבכי נלווה עם הכאב, אם הילד מגיע לבכי (הוכחה לכאבים משמעותיים) יש לפנות במהירות לבית החולים ולטפל בעניין כמה שיותר מהר.
פרוגנוזה
כיוון שהביטוי של מחלת הזאבת מגוון ומאחר ואין חולה לופוס אחד הדומה למשנהו, יש קושי להכליל ולהגדיר פרוגנוזה לגבי התפתחות המחלה וסיכויי ההחלמה. עם זאת, ניתן לומר שברוב המקרים מהלך המחלה מורכב מתקופות של רגיעה ומתקופות של פעילות של המחלה לסירוגין. אין חולה אשר מפתח את כל התסמינים. אם המחלה לא מאובחנת ו/או לא מטופלת היטב ובזמן, עלולה להתרחש צבירה של עוד ועוד ביטויי מחלה ככל שעובר הזמן. ומנגד אם תוך שנתיים לא הופיעו תסמינים חדשים, הסיכוי שיופיעו כאלה מאוחר יותר אפסי.
הסיבות המובילות לנכות ולתמותה כוללות: זיהום, אי ספיקת כליות, אירועים נוירולוגיים וקרדיוואסקולריים וסיבוכים של אוטמים.
אף שהמחלה עשויה להיות קטלנית, הטיפול המודרני בסימפטומים הפחית מאד את שיעור התמותה, כך שבעולם המערבי:
- מעל 90% מהחולים שורדים 5 שנים לאחר התפרצות המחלה.
- מעל 80% שורדים 10 שנים לאחר התפרצות המחלה.
- 78% שורדים 20 שנה לאחר התפרצות המחלה.
מקורות
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 17 Edition, The McGraw-Hill Companies
- Pocket Medicine: The Massachusetts's General Hospital Handbook of Internal Medicine 3rd Edition, 2008, Lippincott Williams &Wilkins.
- עמנואל שטנר, פרופ' גולן שחר ופרופ' מחמוד אבו שקרה, "הייתי חולמת על הלופוס כמו על מין יצור": מחלה כרונית כאובייקט פנימי, 7.11.2009, באתר "פסיכולוגיה עברית"
קישורים חיצוניים
- הערך "זאבת אדמנתית מערכתית - Systemic lupus erythematosus", באתר ויקירפואה
- פרופ' מחמוד אבו שקרה, זאבת אדמנתית מערכתית באתר TheMEDICAL
הערות שוליים
- ^ Ivan D Camacho, MD; Catharine Lisa Kauffman, MD; Arden E Fredeking; Dirk M Elston, MD, Drug-Induced Lupus Erythematosus, Jun 14, 2016
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
23618535זאבת