תסמונת טרנר
 |
יש להשלים ערך זה: בערך זה חסר תוכן מהותי.
| |
| יש להשלים ערך זה: בערך זה חסר תוכן מהותי. |
| תחום | הפרעות כרומוזומליות |
|---|---|
| סיווגים | |
| ICD-10 | Q96 |
תסמונת טרנר (באנגלית: Turner Syndrome) היא משפחה של הפרעות גנטיות המופיעה אצל אחת מכל 2,500 נשים. התסמונת נגרמת בשל מונוזומיה, חוסר מלא או חלקי של אחד מכרומוזומי הזוויג X. על גבי כרומוזום X נמצאים גנים רבים וחשובים ולכן מחסור בו הוא פגיעה רב מערכתית. המאפיינים העיקריים של התסמונת הם קומה נמוכה, שחלות שלא נוצרו, וסימני זוויג נשיים שאינם מפותחים היטב. אצל חלק מהחולות מאבחנים בעיות במערכת הלב, המערכת ההורמונלית, השלד, הכליות, והשמיעה. בישראל כ-1,600 חולות בתסמונת. האגודה הישראלית לתסמונת טרנר שנוסדה בשנת 1990 מאגדת חלק מהחולים בישראל ופועלת למענם.
סימנים אופייניים (פנוטיפים) לתסמונת טרנר
בסוגרים האחוז מבין החולים שסובלים מסימן זה.
- מראה חיצוני
- צוואר קצר ומעובה (25%)
- קו שיער אחורי נמוך (40%)
- נפיחות בידיים וברגלים בשל גודש בדרכי הלימפה (20%)
- אוזניים: שינויים במבנה האפרכסת, דלקות אוזניים (80%)
- ירידה בשמיעה עקב פגיעה עצבית בעצב השמיעה (50-70%)
- שלד
- קומה נמוכה (100%)
- אוסטאופורוזיס (50%)
- פרקי אצבעות קצרים (35%)
- פה: חיך גבוה, לסת תחתונה קטנה, שיניים צפופות (35%)
- חזה: רחב, שקיעת עצם החזה
- פרקים: זווית רחבה בין זרוע לאמה (40%)
- מערכת הרבייה
- מערכת הלב וכלי הדם
- לחץ דם גבוה (40% - 25%)
- שני עלים במסתם אב העורקים (33%)
- הצרות אבי העורקים (5%)
- צניחת המסתם המיטרלי (25%)
- לב שמאלי קטן, הצרות מסתם ריאתי
- מערכת השתן
- המערכת ההורמונלית
- תת פעילות של בלוטת התריס (20%-30%)
- ב- 50-60% יש נוגדנים כנגד בלוטת התריס (מחלת השימוטו)
- סוכרת - אי סבילות לסוכר (25%-60%)
אטיולוגיה
בכל אחד מתאי הגוף בבני אדם יש באופן נורמלי 23 זוגות כרומוזומים. 22 זוגות הם כרומוזומים אוטוזומיים וזהים במספרם אצל גברים ונשים, וזוג נוסף של כרומוזומי הזוויג X ו–Y האחראים על ההבדלים בין נשים וגברים. לנשים יש 22 זוגות אוטוזומים וזוג כרומוזומי X (סה"כ 46 כרומוזומים). לגברים יש 22 זוגות אוטוזומים, כרומוזום X וכרומוזום Y. (סה"כ 46 כרומוזומים).
תאי הרבייה מכילים מחצית ממספר הכרומוזומים (הפלואידיה). תא נקבי מכיל 22 אוטוזומים וכרומוזום זוויג אחד כרומוזום X. גם תא זכרי מכיל 22 אוטוזומים אבל מחציתם יכילו כרומוזום X ומחציתם האחרת יכילו כרומוזום Y.
כתוצאה מתקלה בחלוקה בזמן השלב הראשון או השני של המיוזה, אובד אחד מכרומוזומי ה-X במלואו או בחלקו. התקלה עלולה להתרחש בתאי הרבייה של האב או של האם, וכן אחרי ההפריה. סוגי הטרנר העיקריים שניתן לאבחן הם :
- אובדן מלא של אחד מכרומוזומי ה-X. מסמנים את הקריוטיפ בצורה 45XO. זאת הצורה הכי נפוצה של התסמונת. ב-75-85% מהמקרים של טרנר מלא נמצא שכרומוזום הX היחיד הגיע מהאמא, כלומר, התקלה בחלוקה הייתה בתאי הרבייה של האבא.
- אחת הזרועות של הכרומוזום אובדת, והזרוע השנייה מכפילה את עצמה. סוג כזה של הפרעה מכונה איזוכרומוזום ומסומן בצורה (46Xi(Xq.
- חלק מכרומוזום ה-X אובד במקומות שונים. מסמנים את הקריוטיפ הזה (46Xdel(X.
- כרומוזום ה-X נשבר בשני מקומות, והקצוות השבורים נצמדים ליצירת מעין טבעת. מסמנים את הקריוטיפ הזה (46Xr(X.
- לפעמים מוצאים מערך כרומוזומים אחד בחלק מהתאים, ומערך כרומוזומים שונה בשאר התאים. מצב כזה קורה כאשר התקלה בחלוקה מתרחשת אחרי ההפריה, והיא נקראת מוזאיקה. המוזאיקה הכי נפוצה היא שילוב של שני כרומוזומי X בחלק מהתאים, וכרומוזום X אחד בשאר התאים. את המוזאיקה הזאת מסמנים בצורה 45X0/46XX. מוזאיקה נפוצה אחרת היא 45X0/47XXX. ככל שאחוז התאים הבריאים בגוף הוא גדול יותר, התסמונת תתבטא בצורה קלה יותר.
- מקרה מיוחד הוא קריוטיפ של 45XO/46XY. במוזאיקה כזאת, הפנוטיפ יכול להיות של נקבה עם תסמונת טרנר, אבל ייתכן גם פנוטיפ של זכר בריא או אינטרסקס בדרגות שונות.
להבדיל מתסמונת טרנר בה אובד כרומוזום הזוויג X בנקבה, לא ייתכן מצב נגדי שבו אובד כרומוזום ה-X בזכר וקיים כרומוזום Y בלבד, מכיוון שמצב כזה לא מאפשר התפתחות של חיים אנושיים. עובר עם קריוטיפ של 45YO ימות זמן קצר מאוד אחרי ההפריה.
| סוג הקריוטיפ | אבחון טרום לידתי | אבחון אחרי הלידה |
|---|---|---|
45,X
|
64% | 47% |
45,X/46,XX
|
22% | 17% |
45,X/46,XX, i(Xq); 46,X,i(Xq) 45,X/46,X,i(Xq)/47,X,i(Xq),i(Xq) |
4% | 12% |
45,X/46,X,del(X); 46,X,del(X)
|
7% | 8% |
45,X/46,XX/47,XXX; 45,X/47,XXX; 45,X/46,XX/47,XXX/48,XXXX
|
2% | 5% |
45,X/46,X,r(X)
|
<1% | 6% |
45,X/46,XY
|
3% | |
מקרים אחרים שבהם נמצא כרומוזום Y
|
3% |
אפידמיולוגיה
תסמונת טרנר היא אחת ההפרעות הגנטיות הנפוצות ביותר, ומאבחנים אותה ב-3% מהעוברים, אך רק 1% מהעוברים האלו שורד עד ללידה. 7%-10% מכלל ההפלות הטבעיות הן תוצאה של תסמונת טרנר. במחקר אחד בוצעה בדיקת סיסי שיליה בשבוע ה-11 להיריון, ונמצא ששכיחות תסמונת טרנר היא 392 לכל 100,000 עוברים ממין נקבה. בשבוע ה-16 להריון בוצעה בדיקת מי שפיר, והשכיחות יורדת ל-176 לכל 100,000 עוברים. רוב ההפלות של עוברים עם טרנר מתרחשות בשליש הראשון של ההריון. בזמן הלידה, מוסכם שהשכיחות היא 50 לידות של ולדים חיים ממין נקבה לכל 100,000 לידות[1].
גורמי הסיכון ללידת תינוקות עם תסמונת טרנר עדיין לא ברורים. ידוע שגיל אימהי מתקדם בזמן ההריון מגדיל את הסיכון להופעת פגמים גנטיים, אך הדבר לא הוכח בוודאות לגבי תסמונת טרנר. כמו כן, לא נמצא קשר בין הופעת תסמונת טרנר לאלכוהוליזם בקרב ההורים[2].
היסטוריה
התסמונת נקראת על שם ד"ר הנרי טרנר, אנדוקרינולוג מאוקלהומה. בעבודתו משנת 1938 הוא דיווח על 7 בנות בגילאי 15-23 שהופנו אליו בשל קומה נמוכה וחוסר התפתחות פיזיולוגית. ד"ר טרנר ניסה לטפל בבנות בחומר שהופק מבלוטת יותרת המוח אך ללא הצלחה. באירופה, התסמונת נקראת גם Ullrich-Turner או Bonnevie-Ulrich-Turner מתוך הוקרה לרופאים האירופאים שתיארו מקרים דומים עוד לפני כן. המקרה הראשון של קריוטיפ 45X0 פורסם בשנת 1959 על ידי ד"ר צ'ארלס פורד ועמיתיו בהרוואל-אוקספורדשייר שבלונדון. החולה הייתה נערה בת 14 שהראתה סימנים אופייניים לתסמונת טרנר.
בעיות שדורשות תשומת לב מיוחדת
מערכת הלב וכלי הדם
מערכת השלד
התפתחות נורמלית של השלד מושפעת מגורמים רבים, בעיקר הורמנליים. עצמות הראש, הצוואר והחזה של בנות עם טרנר הן בגודל תקין, אבל הזרועות והרגליים הן קצרות מהרגיל. הגובה הממוצע של בנות שלא טופלו בהורמוני גדילה הוא כ-20 ס"מ פחות מבנות אחרות בקבוצת הביקורת המתאימה. כבר בזמן ההריון מבחינים בפיגור מסוים בגדילה, וגם בזמן הילדות קצב הצמיחה הוא נמוך. קפיצת הגדילה שמאפיינת את גיל ההתבגרות כמעט ואינה קיימת. האצבע הרביעית ביד וברגל יכולה להיות קצרה מהרגיל. בגלל המחסור באסטרוגן יש סיכוי מוגבר לאוסטאופורוזיס ועקמת. הסיכוי לשברים בעצם גם גבוה יותר. מחקרים גנטיים בודדו את הגן SHOX שנמצא באזור הפסאודו-אוטוזומאלי של כרומוזום ה-X וכרומוזום ה-Y. הגן הזה אחראי, בין השאר, להתארכות העצמות הארוכות. לבנות עם טרנר יש רק עותק אחד של הגן הזה, מה שמסביר חלק מהבעיות במערכת השלד.
אבחון
תסמונת טרנר ניתן לאבחן עוד בשלב הטרום לידתי על ידי בדיקת סיסי שיליה או מי שפיר. הרופא ימליץ על בדיקה כזאת אם יתגלו בבדיקת אולטרה סאונד ממצאים מחשידים כמו ציסטות גדולות או הצטברות נוזלים בבטן. הבדיקה לאבחון טרנר נקראת קריוטיפ. בבדיקה הזאת מנתחים את המבנה הכרומוזומלי של כ-30 תאי לימפוציטים. לפעמים משתמשים בחומר הגנטי המופק בביופסית עור או מהרוק. התוצאות מגיעות מהמעבדה אחרי שבוע. אם נדרשת תשובה דחופה, מבצעים בדיקה שנקראת היברידיזציה באתר שמחזירה תשובה אחרי 24 שעות. אבחון מאוחר של טרנר אינו נדיר. מחקר אחד הראה שעוברות בממוצע 7 שנים מהרגע שהילדה מפסיקה לגבוה באופן תקין ועד הרגע שבו היא מאובחנת בוודאות. לפעמים מגלים את התסמונת רק בגיל ההתבגרות, כשהנערה מבררת את הסיבה שהמחזור לא הגיע. במקרים אחרים, התסמונת מאובחנת אצל נשים מבוגרות שמתקשות להיכנס להריון.
טיפול ומעקב
מעקב ובדיקות שגרתיות
המעקב הרפואי אצל בנות עם טרנר יכלול בדרך כלל:
- עד גיל הבגרות, מעקב גדילה שכולל גובה ומשקל. אצל ילדות קטנות ימדדו גם אורך והיקף ראש.
- עד גיל 18, צילום כף יד לקביעת גיל עצמות.
- בדיקת אקו לב ואק"ג לשלילת מומים מולדים בלב.
- בדיקת אולטרה סאונד של הבטן לשלילת בעיות בכליות.
- בדיקת שמיעה תקופתית.
- החל מגיל 4, בדיקה לשלילת כרסת (צליאק).
- החל מגיל 7, בדיקה אצל אורטודנט על מנת לשלול פגמים מבניים בעצם הלסת.
- מעקב לחץ דם.
- בדיקה של הורמוני בלוטת התריס
- בדיקה של אנזימי כבד בדם. אם הערכים גבוהים מעל לחצי שנה, לבצע אולטרה סאונד של הכבד.
- בדיקת גלוקוז בצום לשלילת סוכרת.
- אצל מבוגרות, בדיקת צפיפות עצם.
טיפולים נפוצים
- טיפול בהורמון גדילה יכול להוסיף 5-10 סנטימטר לגובה הסופי. את הטיפול מתחילים בגיל המוקדם של 12-24 חודשים, ומסיימים אותו כשגיל העצמות הוא 14. הטיפול בהורמוני הגדילה כלול בסל הבריאות בהתוויה לטרנר, בכפוף לאישור וועדה מיוחדת של משרד הבריאות. לפעמים משלבים גם טיפול בסטרואיד בשם oxandrolone או Oxandrin.
- בגיל ההתבגרות מתחילים טיפול בהורמון אסטרוגן. טיפול זה משרה התבגרות, וסימני הזוויג הנשיים מתחילים להתפתח. במקביל מבצעים בדיקות אולטרה סאונד של הרחם. ברגע שהרחם מגיע לגודל המתאים, מוסיפים טיפול בפרוגסטרון, ומופיע דימום דמוי וסת. הטיפול באסטרוגן נמשך עד גיל מבוגר על מנת לשמור על צפיפות תקינה של העצם ולמנוע מחלות לב.
- אם נמצא כרומוזום Y בחומר הגנטי, יש סיכון גבוה להיווצרות גידולים מסוג של גונדובלסטומה. ולכן, נהוג לכרות את הגונדות מיד אחרי האבחנה הגנטית.
- בגיל מבוגר שוקלים תוספת של סידן וויטמין D על מנת לשמור על משק סידן תקין, ועל ידי כך להקטין את הסיכון לאוסטאופורוזיס.
- נשים ונערות שסובלות מתסמונת טרנר מוטרדות מבעיות הפוריות, הגובה הנמוך וחוסר ההתפתחות הפיזיולוגית. תמיכה פסיכו-סוציאלית מתאימה חייבת ללוות את הטיפול הרפואי בכל גיל.
ביבליוגרפיה
- http://www.dshs.state.tx.us/birthdefects/risk/risk25-turner.shtm
- Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner syndrome
- Turner Syndrome: Diagnosis and Management
ראו גם
- אינטרסקס
- תרומת ביציות
- אי פיריון
קישורים חיצוניים
- אתר האגודה הישראלית לתסמונת טרנר
- תסמונת טרנר (באנגלית) - מתוך אתר משרד הבריאות של ארצות הברית
- מאמר על תסמונת טרנר - מתוך אתר "גדילה"
- טבלת גדילה מיוחדת לבנות עם טרנר
- תסמונת טרנר, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)
הערות שוליים
- ^ Claus Højbjerg Gravholta, Svend Juulb, Rune Weis Naeraac and Jan Hansen, Morbidity in Turner Syndrome. Journal of Clinical Epidemiology 1998;51: 147-158.
- ^ Susan Kagan-Krieger, Peter Selby, Sunita Vohra, and Gideon Koren, Paternal Alcohol Exposure and Turner Syndrome. Alcohol and Alcoholism 2002;37:613-617.
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
29518007תסמונת טרנר