קוליטיס כיבית
 | |
| תחום | גסטרואנטרולוגיה |
|---|---|
| טיפול | |
| קישורים ומאגרי מידע | |
| eMedicine | 183084 |
| MeSH | D003093 |
| סיווגים | |
| ICD-11 | DD71 |
קוֹלִיטִיס כִּיבִית (באנגלית: Ulcerative Colitis) היא מחלה אשר שייכת לקבוצת מחלות מעי דלקתיות הכוללת גם את מחלת קרוהן. שכיחותה של קוליטיס כיבית נעה בין 2 ל-14 לכל 100,000 איש באוכלוסייה מדי שנה. המחלה מתפרצת בשתי קבוצות גיל: קבוצת הגיל הצעירה, כלומר בין גילאי 15–30, ולאחר מכן בין גיל 60 ל-80, בדומה למחלת קרוהן. המחלה פוגעת בשכיחות דומה בנשים ובגברים. כמו כן המחלה שכיחה יותר אצל מעמדות סוציו-אקונומיים גבוהים יותר מאשר נמוכים, וכן באזורים מתועשים לעומת אזורים כפריים. נמצא, כי עישון סיגריות מוריד את הסיכון לחלות במחלה, וזאת בניגוד לממצאים במחלת קרוהן, לפיהם עישון סיגריות מגביר את הסיכון לחלות במחלה. ביצוע ניתוח לכריתת התוספתן (אפנדקטומי) מהווה גורם מגן מפני התפרצות המחלה.
קוליטיס כיבית יכולה להתהוות באופן משפחתי (בכ-5% עד 10% מן המקרים) או ספוראדי (כלומר, ללא קשר גנטי). הסיכוי של קרוב משפחה מדרגה ראשונה לחלות במקרה שיש חולה קרוהן / קוליטיס במשפחה הוא 10% בקירוב, והסיכוי עולה אם לשני ההורים יש מחלות מעי דלקתיות.
אטיולוגיה
ערך מורחב – מחלות מעי דלקתיות
כיום, הסברה היא שמחלות מעי דלקתיות מתפרצות לאור סיבות שונות, ביניהן מנגנון בקרה לא תקין במעיים, אשר יוצר מצב כרוני שבו מוקוזת המעיים עצמה לא מתפקדת כהלכה ברמה החיסונית, כלומר התפקוד החיסוני איננו מיטבי. מצב זה, יחד עם הפגמים הגנטיים שנמצאו במחלות מעי דלקתיות קשורים למספר תהליכים שונים – יכולת פגומה של מערכת החיסון להגיב לחיידקים ולהכחידם, תפקוד פגום של בקרה על תאים מפרישים המעורבים בתגובה מול התוצרים המטבוליים של החיידקים, וכן פגמים שנמצאו בתהליך הקשור להתפתחות הדלקת ולרזולוציה שלה.
ממצאים פתולוגיים
מחלת קוליטיס כיבית לרוב מערבת את אזור הרקטום ומתפשטת מעלה לאורך המעי הגס כולו. 40%-50% סובלים ממחלה המערבת את הרקטום ואת אזור המעבר בין חלק הסיגמואיד במעי הגס לרקטום בלבד, בעוד שאצל 20% מהחולים מדובר בפאן-קוליטיס – כלומר מעורבות של כל המעי הגס כולל הרקטום, שלעיתים מערבת גם את סוף המעי הדק (כ־2-3 ס"מ לתוך המעי הדק הסופי – terminal ileum). נטילת ביופסיה גם מאזורים שנראים תקינים יחסית, מצביעה על פתולוגיות שונות שיתוארו בהמשך. כאשר יש דלקת קלה, השכבה המצפה את המעי הגס והנראית תחת קולונוסקופיה (המוקוזה) היא אדומה ומכוסה במשטח גרנולרי בדומה למראה של נייר זכוכית. כשהדלקת חריפה יותר, המוקוזה כולה אדומה, מדממת בקלות, ועם כיבים. עם הזמן, מתפתחים פוליפים ("פסאודו-פוליפים") כתוצאה מתהליך התרבות של תאי אפיתל. קוליטיס כרונית מביאה בסופו של דבר לכך שהמעי הגס הופך להיות אטרופי, מוצר וקצר יותר. אחד הסיבוכים של המחלה הוא התפתחות של קוליטיס טוקסי (toxic colitis, או megacolon). זהו מצב בו קיר המעי הגס הופך לעדין והמוקוזה עצמה מכויבת מאוד. מצב זה עלול להביא להתהוות של פרפורציה (חור במעי).
מבחינה היסטולוגית (כלומר, בנטילת ביופסיות והתבוננות בהן מבעד למיקרוסקופ) ניתן להתרשם מתהליך דלקתי שמערב את שכבת המוקוזה ואת שכבת הסאב-מוקוזה השטחית, אולם ללא מעורבות מעבר לכך (אלא אם כן מדובר במחלה פולמיננטית וסוערת מאוד). בנוסף לכך, קיימים מאפיינים היסטולוגיים מיוחדים למחלה שעוזרים להבדיל בינה לבין מחלות זיהומיות של המעי הגס או מחלות שאינן קוליטיס כיבית כרונית; ממצאים אלו כוללים ארכיטקטורה מעוותת של הקריפטות במעי הגס, וכן מצבורים של תאי פלסמה ורקמות לימפואידיות באזור. לעיתים יש גודש של כלי דם המלווים בבצקת ודימומים וכן הסננה של תאי דלקת. תאי דלקת אלו חודרים לשכבת האפיתל ולקריפטות עצמן ומביאים לתהליך הנקרא crypt abscesses.
תסמינים קליניים
הסימנים הקליניים העיקרים במחלת קוליטיס כיבית הם:
- שלשול: לרוב בלילה, או לאחר ארוחות.
- ריבוי יציאות: במחלה קלה עד 4 יציאות ליום, במחלה קשה – מעל 6 יציאות ליום.
- דימום רקטלי
- טנזמוס: תחושה של רצון ליציאה דחופה עם תחושה של התרוקנות שאינה מלאה.
- הפרשות של ריר מפי הטבעת
- כאבי בטן עוויתיים: בעיקר במחלה קשה
- חום: במחלה בינונית עד קשה
- בחילות והקאות
- ירידה במשקל
ככל שהתסמינים חמורים יותר, כך יש קורלציה עם חומרת המחלה, אם כי לרוב שלשול ודימום עדינים יחסית באופן בו המטופל לא פונה בתחילה לקבלת עזרה רפואית.
פרוקטיטיס – הוא דלקת של הרקטום התחתון ופי הטבעת, אשר מתבטאת אצל החולים במעבר של דם טרי וריר יחד עם צואה. חולים עם פרוקטיטיס חשים לרוב תחושה של טנזמוס (לעיל) אולם כמעט ולא סובלים מכאבי בטן. פרוקטיטיס (או פרוקטו-סיגמואידיטיס – דלקת המערבת גם את הסיגמאויד) מאטה את קצב המעבר במעיים הפרוקסימליים, תופעה אשר מביאה לעצירויות (המאפיינות חולים הסובלים ממחלה דיסטלית, כלומר מחלה המערבת בעיקר את החלקים הסופיים של המעי הגס). אצל חולים אלו קיימת רגישות בפי הטבעת בזמן בדיקה פיזיקלית.
כשהמחלה משתרעת מעבר לרקטום, יהיו לרוב הפרשות של דם מעורבות בצואה או שלשול דמי. הסיבה לכך היא תנועתיות מהירה של צואה לאורך המעי הגס הדלקתי. כשהמחלה חמורה, הצואה נוזלית ומכילה דם ומוגלה. אצל חולים הסובלים ממחלה המערבת את המעי הגס קיימת רגישות במישוש המעי הגס בבדיקת הבטן.
בדיקות דם והדמיה
אנמיה, חום ושקיעת דם מוחשת מאפיינים התהוות של מחלה בינונית עד קשה. הממצאים המעבדתיים אשר נמצאים הם:
- עלייה במדדי דלקת, כגון עלייה ב- CRP (במחלה מפושטת ולא במצבים של פרוקטיטיס למשל), עלייה במספר הטסיות, ושקיעת דם מוחשת, כמו גם עלייה בתאי הדם הלבנים לעיתים.
- ירידה בהמוגלובין
- לקטופרין בצואה: תסמין רגיש וספציפי המלמד על תהליך דלקתי במעיים
- קלפרוטקטין בצואה: יכול לחזות מצבים של הישנויות או פאוצ'יטיס (ראו בהמשך).
- רמות אלבומין נמוכות אצל חולים במחלה קשה.
- אצל כ־60% עד 70% מן החולים ניתן למצוא בדיקה חיובית ל-pANCA.
הדמיה של המעי נעשית באמצעות סיגמואידוסקופיה ובהמשך קולונוסקופיה של כל המעי. בחוקן בריום ניתן להתרשם מהתעבות של המוקוזה ומכיבים שטחיים, וכאשר המחלה מתקדמת ייתכן אובדן של האוסטרות המאפיינות מבנה נורמלי של המעי הגס. ביצוע CT איננו משמש כלי דיאגנוסטי מהותי כמו קולונוסקופיה וחוקן בריום אולם ניתן להתרשם מהתעבות מוראלית של המעי, עלייה בשומן העוטף את הרקטום ואת האגן, מראה דמוי מטרה (target appearance) של הרקטום, וכן אדנופתיה.
סיבוכים
מרבית החולים לא מתייצגים עם סיבוכים של המחלה בעת הדיאגנוזה, אולם עד 15% עלולים להתייצג עם מחלה קטסטרופלית מלכתחילה. הסיבוכים הקיימים במחלה הם:
- דימומים נרחבים: אצל 1% מן החולים, לרוב הדימום נפסק כאשר המחלה מטופלת, אולם אם החולה נזקק ליותר מאשר 6–8 מנות דם בתוך יום-יומיים, יש אינדיקציה לניתוח הסרת המעי הגס (קולקטומי).
- מגה-קולון טוקסי Toxic megacolon: מוגדר כמצב בו הקוטר של המעי הרוחבי או המעי הימני עולה על 6 ס"מ, וכולל אובדן של אוסטרות המעי. מצב זה מתרחש אצל כ־5% מההתקפים ויכול להתרחש כתוצאה מהפרעות אלקטרוליטריות או תרופות נרקוטיות. יצוין כי 50% מהמצבים הללו יפתרו באמצעות טיפול תרופתי בלבד, אולם בשאר המקרים יש צורך בניתוח הסרת המעי הגס באופן דחוף. הסיבוך המסוכן ביותר במצב זה הוא פרפורציה – יצירת חור במעי, המביא לתמותה של כ־15% מן המקרים. לעיתים המעי עלול לעבור פרפורציה ללא התרחבות קודמת לכך.
- היצרויות (סטריקטורות) מתרחשות אצל כ־5% עד 10% מן החולים, ולעיתים מקושרות עם הופעה של גידול – כאשר היצרות כזו מונעת מעבר של קולונוסקופ, יש להניח כי מדובר בגידול עד שיוכח אחרת ולכן יש אינדיקציה לניתוח.
הסיכון לסרטן
חולים עם קוליטיס כיבית כרונית נמצאים בסיכון לפתח סרטן המעי הגס. הסיכון לפתח סרטן עולה ככל שהמחלה מפושטת יותר וככל שהיא ממושכת יותר – מחקרים מצביעים על סיכון המגיע לכדי 11% במהלך 40 שנות מחלה; מקובל להניח כי הסיכון עולה בחצי אחוז עד אחוז החל מהשנה העשירית למחלה. חולים אלו צריכים להיות תחת מעקב וביצוע קולונוסקופיה מדי שנה או שנתיים, החל מהשנה השמינית או העשירית למחלה (במקרה שיש מעורבות של כל המעי הגס) או לאחר 12–15 שנה (אם יש מעורבות של המעי הגס השמאלי בלבד).
במקרה שקולונוסקופיה מגלה קיום של דיספלסיה, בין אם ממוינת היטב ובין אם לא (low-grade dysplasia, high-grade dysplasia) – ההמלצה היא לבצע ניתוח להסרת המעי הגס אצל חולי קוליטיס כיבית.
מעורבות המחלה מחוץ למערכת העיכול
קוליטיס כיבית היא מחלה המערבת מערכות נוספות מלבד מערכת העיכול – עד כשליש מהחולים סובלים ממחלה נוספת במערכת אחרת מלבד המחלה העיקרית במערכת העיכול.
- הפרעות עוריות: אצל עד 10% מהחולים יש אריתמה נודוסום – זהו נגע כואב, אדום וחם, שגודלו בין 1–5 ס"מ ונמצא בעיקר ברגליים – על פני המשטח הקדמי של השוקיים, הירכיים והקרסוליים ולעיתים האמות. התקפים של אריתמה נודוסום (Erythema nodosum) לרוב מתרחשים בקורלציה עם המחלה במעי או לאחריה. בין 1% עד 12% מן החולים בקוליטיס סובלים מפיודרמה גנגרנוסום (Pyoderma gangrenosum) אלו הם נגעים באזור הדורסלי בעיקר של כפות הרגליים והרגליים אולם יכולים להתרחש במקומות נוספים בגוף. לרוב הנגע מתחיל כשלפוחיות המתפשטות ומתכייבות, כשבמרכז הן מכילות רקמה נקרוטית עם דם ותפליטים. נגעים אלו יכולים להיות קטנים ויחידים או להיות גדולים עד כדי 30 ס"מ קוטר. הטיפול בהם הוא קשה ודורש טיפול אנטיביוטיקה ותרופות המדכאות את מערכת החיסון. המיוחד בנגעים אלו הוא זמן ההופעה שלהם, שאינו קשור למחלת הקוליטיס ויכול להופיע שנים טרם התפרצות המחלה עצמה ולעיתים שנים לאחר שהמטופל עבר ניתוח לכריתת כל המעי הגס. נגעים עוריים אחרים כוללים פיודרמה ווגטנס, פסוריאזיס (שאינו קשור למצב הדלקתי במעיים).
- עיניים: בעיקר מצבים כגון דלקת הלחמית, אובאיטיס ודלקת של האישון כמו גם אפיסקלריטיס. התלונות קשורות לכאב בעין, פוטופוביה, ראייה מעורפלת וכן כאבי ראש.
- מעורבות מפרקים ומחלות ראומטולוגיות: כאבי מפרקים קיימים אצל כ־15%-20% מהחולים במחלות מעי דלקתיות אולם מעט יותר אצל חולי קרוהן, ומאופיינים בכך שאינם סימטריים, נודדים וכוללים מספר מפרקים – לרוב, יש מעורבות של מפרקים גדולים יחסית, והכאב מוחמר כשיש החרפה במחלת המעיים עצמה. מחלה נוספת המתרחשת אצל חולי קוליטיס כיבית (יותר אצל חולי קרוהן) היא אנקילוזינג ספונדיליטיס – זוהי מחלה שאינה קשורה למחלת המעיים עצמה, והיא פוגעת בעמוד השדרה ובאגן, מביאה לכאבי גב תחתונים, קשיון בוקר וכאב בעכוז. טיפול באינפליקסימאב יכול להוריד את רמות הדלקת ולשפר את איכות החיים.
- מחלות הקשורות לכבד ולדרכי המרה: אצל כמחצית מן החולים במחלות מעי דלקתיות יש כבד שומני הנובע משילוב של מחלה כרונית, טיפול בסטרואידים ותת תזונה. אבנים בדרכי המרה קיימות גם הן בשכיחות גבוהה יחסית לאור הפרעות ספיגה של מלחי מרה. מחלת כבד כרונית חסימתית (Primary sclerosing cholangitis) ובראשי תיבות: PSC, היא מחלה המאופיינת על ידי דלקות ופיברוזיס של דרכי המרה – הן דרכי המרה התוך כבדיות והן דרכי המרה החוץ כבדיות. כ־5% מחולי קוליטיס כיבית סובלים ממחלה זו, כאשר בין 50% עד 75% מהחולים ב- PSC סובלים ממחלת מעי דלקתית. הקליניקה היא של עייפות, צהבת, כאבי בטן, חום ותחושה לא טובה, ולעיתים המחלה מתרחשת שנים לפני הופעת מחלת המעי הדלקתית. אצל חולים הסובלים הן מ- PSC והן מקוליטיס כיבית יש סיכון של 10% עד 15% לפתח כולנגיוקרצינומה (סרטן של דרכי המרה) וכן הם נמצאים בסיכון לסרטן המעי הגס.
- הפרעות בעצם: מסת עצם נמוכה מתרחשת אצל חלק מחולי מחלות מעי דלקתיות. קיימים כמה גורמים לכך – בין היתר, תת-ספיגה ותהליך דלקתי המביא לירידה בצפיפות העצם, כמו גם שימוש בתרופות כגון סטרואידים, ציקלוספורין ועוד המביאות לעלייה בסיכון לכך. הסיכון לשברים באזורים שונים הוא גבוה יחסית וכן שברים כתוצאה מאוסטאופורוזיס. סיבוך אחר הוא אוסטאונקרוזיס – תהליך המלווה בכאב והתנפחות של המפרקים לאור מוות של תאי עצם.
- הפרעות נוספות: כוללות הפרעות קרישה (הן עורקיות והן וורידיות), הפרעות לב וריאות כוללות בעיקר שכיחות יתר של אנדוקרדיטיס, מיוקרדיטיס, או מחלת ריאות אינטרסטיציאלית. נמצאה גם שכיחות גבוהה יותר של הצטברות עמילואיד באיברים כגון הכליה.
טיפול תרופתי
הטיפול בקוליטיס כיבית – הן מחלה המערבת את הרקטום התחתון בלבד, והן מחלה המערבת את כל המעי הגס – הוא דומה. טיפול אחזקה ראשוני הוא במתן תרופות המכילות תרכובות של 5-ASA (רפאסל, פנטאסה, אסאקול וכדומה) בצורה של כדורים, פתילות, חוקנים וכו' כדי להשיג מקסימום ריפוי של מוקוזת המעי הגס. במקרה שיש התפרצות של המחלה, הטיפול הוא באמצעות סטרואידים (בתחילה רקטליים, לאחר מכן בכדורים, ואם המחלה חריפה – מתן סטרואידים דרך הוריד); הפסקת סטרואידים נעשית לרוב תוך כדי התחלת אימוראן, אשר מביא להשגת הרמיסיה והפחתת התלות בסטרואידים. במקרה שהמחלה מוגדרת בינונית עד קשה, ללא תגובה טובה לסטרואידים, הטיפולים הנוספים האפשריים הם טיפול בציקלוספורין או טיפול ביולוגי (בעיקר אינפליקסימאב). אם הטיפול התרופתי לא משיג רמיסיה, או אם קיימות אינדיקציות לניתוח, המטופל עובר ניתוח לכריתת חלק או כל המעי הגס.
תרופות המשמשות לטיפול במחלה
- חומרים הכוללים את התרכובת 5-ASA: הטיפול התרופתי בקוליטיס כיבית קלה עד בינונית הוא מתן של sulfasalazine ו-5-ASA נוספים. תרופות אלו יעילות ביצירת רמיסיה של המחלה ושמירה עליה. תופעות הלוואי של תרופה זו, המקושרות בעיקר לתרכובת הסולפה הקיימת בה, מגבילות את העלאת המינונים שבה – הן כוללות כאבי ראש, בחילות והקאות וכן תגובות אלרגיות שכוללות פריחה, חום, ירידה בספירות הדם ועוד הפרעות שונות. חולים הנוטלים את התרופה הזו צריכים לקחת בנוסף חומצה פולית, היות שהתרופה מפחיתה את ספיגת החומצה הפולית בגוף. לאור תופעות הלוואי האמורות פותחו תרופות חדשות יותר שאינן מכילות סולפה (mesalamine) כגון רפאסאל, פנטסה ואסאקול (שמות מסחריים) וניתן לקחתן בצורה של כדורים, חוקנים נוזליים, פתילות וגרנולות – כאשר נמצא כי שילוב של חוקנים ונטילה דרך הפה מטפלת באופן יעיל יחסית במחלות המערבות את הרקטום והמעי הגס התחתון. תרופות חדשות יותר כגון Lialda פועלות בדרך של התפרקות במעי הגס בלבד ומאפשרות את נטילתן אחת ליום, כאשר קומבינציות אחרות הפועלות לשחרור מושהה ופירוק במעי הגס ממשיכות להתפתח.
- סטרואידים: חולים עם קוליטיס כיבית בדרגה בינונית עד קשה מטופלים בסטרואידים, כאשר המינון ההתחלתי לרוב נע מ-40–60 מ"ג ליום. הטיפול יכול להיעשות גם במתן תרופות דרך הוריד, או לחלופין במשחות או חוקנים המיועדים למחלה המערבת את המעי הגס התחתון או הרקטום – אם כי בשימוש לאורך זמן הם עלולים להביא לאי ספיקה של בלוטת האדרנל. סטרואידים אינם משחקים תפקיד בטיפול אחזקה, דהיינו טיפול maintenance, ולכן כאשר מושגת רמיסיה, יש להפחית את המינון עד להפסקת הטיפול.
- אנטיביוטיקה: מסוג פלג'יל (מטרונידזול) או ציפרופלוקסצין – לרוב אין לאנטיביוטיקה זו תפקיד אצל חולי קוליטיס כיבית, למעט אם המטופל סובל מדלקת של הפאוץ' (פאוצ'יטיס) לאחר ביצוע ניתוח להסרת המעי הגס. נמצא כי כשליש מחולים אלו מגיבים לטיפול במטרונידזול או ציפרופלוקסצין.
- אנלוגים לפורין (אימוראן, 6-MP): תרופות אלו משחקות תפקיד אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים. תרופות אלו משמשות כטיפול מעבר בעת הפסקת טיפול בסטרואידים (glucocorticoid-sparing agents) ולרוב יעילותן מושגת תוך זמן ארוך יחסית – עד ל-4 או אף 6 חודשים. אחת מתופעות הלוואי הידועות של תרופות אלו היא פנקראטיטיס המתרחשת אצל כ־3% עד 4% מהחולים, בעיקר בשבועות הראשונים לשימוש. תופעות לוואי אחרות כוללות בחילות, חום, פריחה והפטיטיס, ולעיתים ירידה בספירות הדם. קיים סיכון לפתח לימפומה אצל חולים אשר נוטלים טיפול בתרופות אלו.
- ציקלוספורין: תרופה המדכאת את מערכת החיסון והמשמשת לצורך טיפול במצבים חריפים של קוליטיס כיבית בעיקר, שאינם מגיבים לסטרואידים. תרופה זו יכולה לשמש חלופה לביצוע ניתוח קולקטומי, אם כי תוצאותיה לטווח הארוך אינן כה דרמטיות. תרופה זו בעלת תופעות לוואי רציניות, הכוללות יתר לחץ דם, הפרעות אלקטרוליטריות, פרכוסים, נימול, רעד ועוד. יש לנטר את תפקוד הכליות בזמן שימוש בתרופה.
- טיפולים ביולוגיים: לרוב ניתנים במחלה בינונית עד קשה, אצל חולים שלא הגיבו לטיפולים אחרים. טיפולים אלו כוללים נוגדי-TNF (Anti-TNF Therapy), כשהתרופות הקלאסיות תחת רשימה זו הן אינפליקסימאב, ואדאלימומאב (הומירה). אינפליקסימאב הוא נוגדן ל-TNF-alpha, המשמש לטיפול אצל חולי קרוהן וחולי קוליטיס כיבית. חולים שקיבלו טיפול בתרופה זו הראו שיעורי רמיסיה ותגובה טובים יחסית. לעיתים מתפתחים נוגדנים לתרופה זו, תהליך המכונה ATI (antibodies to infliximab). במצבים אלו מקובל להעלות את המינון או לחלופין לתת את התרופה באינטרוולים קצרים יותר. מחקרים חדשים הראו תועלת גדולה יותר בשילוב של אימוראן עם אינפליקסימאב, ללא עלייה בתופעות לוואי. תופעות הלוואי הרציניות הקשורות בטיפול באינפליקסימאב, כולל בשילוב עם אימוראן למשל, הן עלייה בסיכון להתפתחות של לימפומה, לרבות לימפומה קטלנית מסוג Hepatosplenic T cell lymphoma. כמו כן נצפתה עלייה בסיכון לפתח לויקמיה ופסוריאזיס לאחר שימוש בנוגדי-TNF. תופעות לוואי נוספות כוללות עלייה בסיכון לזיהומים, בעיקר ראקטיבציה של שחפת לטנטית או התפתחות של זיהומים פטרייתיים קשים.
טיפול ניתוחי
הניתוח המתבצע אצל חולי קוליטיס כיבית כולל כריתה מלאה או חלקית של המעי הגס. במקרה של כריתה חלקית (Colectomy), הרקטום נשאר פעיל ולאחר התאוששות פעילות מערכת העיכול חוזרת לסדרה.
במקרה שנדרשת כריתה מלאה של המעי הגס הניתוח כולל שלושה שלבים:
- הסרת המעי הגס (Total Colectomy) ויצירת סטומה רפואית
- יצירת פאוץ' (סוג של רזרבואר, או אזור מאגר) מלולאת המעי הדק הסופי (האילאום הסופי) וחיבור הפאוץ' לתעלה האנאלית המובילה לפי הטבעת. בשלב זה הפאוץ' מנותק משאר מערכת העיכול ואינו פעיל, וזאת כדי לתת לפאוץ' זמן להחלים.
- סגירת הסטומה הרפואית וחיבור בין הפאוץ למעי הדק. לאחר שלב זה תפקוד היציאות חוזר לפי הטבעת.
לעיתים (בעיקר בחולים במצב רפואי טוב) שני השלבים הראשונים מבוצעים בניתוח אחד, והשלב השלישי בניתוח שני, ולעיתים כל שלב מבוצע בניתוח נפרד. בין ניתוח לניתוח נדרש זמן המתנה של כמה חודשים להתאוששות. לאחר חיבור הפאוץ', חולים חווים יציאות בתדירות של בין 6–10 ליום ו 1–2 יציאות בלילה היות שהפאוץ' איננו מהווה תחליף אופטימלי לרקטום.
שלב הסרת המעי הגס נדרש רפואית כדי למנוע סיבוכים רפואיים כמו סרטן, חסימת מעי, פרפורציה (חור) במעי הגס. השלבים הבאים של יצירת פאוץ' וסגירת הסטומה אינם דרישה רפואית אלא אסתטית ונתונה לבחירת המטופל; בביצוע הניתוחים ומעבר לפאוץ' יש סיכון רפואי וסיכון לירידה באיכות חיים. סיכונים אלו כוללים בין היתר:
- חסימות מעיים
- כישלון של הפאוץ' המשמש כרזרבואר לצואה (במקרים אלו אין מנוס מחזרה לסטומה)
- דלקת של הפאוץ' הקרויה פאוצ'יטיס (pouchitis), ומופיעה אצל שליש עד מחצית מן החולים. דלקת זו באה לידי ביטוי בתלונות על עלייה בתדירות היציאות, יציאות מימיות, כאבים, כאבי מפרקים, חום ודחיפות ביציאות. במקרים אלו יש ליטול ביופסיה מהפאוץ' על מנת לאשש את האבחנה. לרוב טיפול באנטיביוטיקה מספק לצורך ריפוי הדלקת.
- דלקות כרוניות של הפאוץ', המופיעות אצל כ-30% מהחולים. במקרה כזה הטיפול התרופתי דומה לטיפול בקוליטיס, אך עם אחוז הצלחה גבוה יותר מחולי קוליטיס לפני הניתוח.
כל המנותחים עוברים בדיקה לאיתור רקמה דלקתית שנשארה באזור החיבור בין התעלה האנאלית למעי הדק. אם אכן נותרה רקמה דלקתית מומלץ לבצע בדיקת קולונוסקופיה אחת לשנה-שנתיים מכיוון שרקמה זו עלולה לעיתים לפתח פוליפים המהווים סיכון להתפתחות סרטנית.
האינדיקציות לניתוח אצל חולי קוליטיס כיבית הן הבאות:
- מחלה קשה שלא מגיבה לטיפול או מחלה סוערת (פולמיננטית)
- סיבוך מסוג Toxic megacolon
- פרפורציה (חור) במעי הגס
- דימום מסיבי במעי הגס
- מחלה המערבת חלקים נוספים מלבד המעי הגס
- חסימה של המעי הגס
- סרטן המעי הגס או דיספלסיה של המעי הגס
- ניתוח כאמצעי מניעתי (פרופילקט) מפני סרטן המעי הגס
היריון אצל חולות במחלות מעי דלקתיות
לחולות במחלה "שקטה" של קרוהן או קוליטיס כיבית שיעורי פוריות נורמליים. עם זאת, התלקחויות במחלת קרוהן עלולות להביא להתהוות צלקות על החצוצרה. אצל נשים החולות בקוליטיס כיבית ושעברו ניתוח להסרת המעי הגס עם יצירת פאוץ', נמצאו שיעורי פריון נמוכים יותר, ככל הנראה לאור צלקת או חסימה של החצוצרות בגלל תהליך אגני דלקתי.
טרם הכניסה להיריון, יש להיות ברמיסיה (הפוגה מן המחלה) לפחות חצי שנה, היות שיש עלייה בשכיחות של הפלות, לידות מת ופגמים התפתחותיים עובריים כאשר יש התפרצות של המחלה במהלך ההיריון. אצל חולות קרוהן עם מחלה פריאנאלית, יש המלצה לניתוח קיסרי כדי להקטין את הסיכוי להתהוות של פיסטולה או אבצס כתוצאה מלידה ווגינלית רגילה.
במהלך ההיריון וההנקה, ניתן להשתמש בתרופות כגון Sulfasalazine, mesalamine ו-balsalazide (בישראל, סאלאזופירין, פנטסה, רפאסל ואסאקול) אולם יש ליטול תוספת של חומצה פולית במקרה שנוטלים Sulfasalazine (סאלאזופירין). גם בסטרואידים ניתן להשתמש במהלך ההיריון אם יש מחלה בינונית עד חריפה. אנטיביוטיקה לשימוש במהלך ההיריון היא אמפיצילין וצפלוספורין, לתקופות מוגבלות, כאשר ניתן לקחת מטרונידזול רק החל מהטרימסטר השני. אין לקחת ציפרופלוקסצין בהיריון. אימוראן ו-6-MP ניתנות בהיריון ומקושרות לסיכון מינימלי אם בכלל, אולם הניסיון שבמתן תרופות אלו עודנו מוגבל, ומקובל לקחתן כשיש החרפה של המחלה ואין מנוס מלקחתן. תרופות ביולוגיות (אינפליקסימאב, אדאלימומאב) מאושרות לשימוש במהלך ההיריון ולא הראו עלייה בהפלות או בסיבוכים אחרים אולם יש להשתמש בהן רק במקרה שהשימוש חיוני (מדורגות כ-Class B).
לקריאה נוספת
- ד"ר רוברט ברקוב (עורך ראשי), מֶרְק - המדריך הרפואי השלם, בהוצאת כנרת זמורה ביתן דביר והד ארצי, 2002, עמ' 530–532
קישורים חיצוניים
- מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית – האנציקלופדיה החופשית של החולים
- עדי זוסמן, סובלים מקוליטיס? 10 עצות לחיים עם המחלה, באתר ynet, 26 בפברואר 2013
- נאוה רוזנפלד, הצ’ופצ’יק של הכורכום: מחקר חדש מצביע על הסגולות של התבלין, באתר "פורבס ישראל", 28 באפריל 2015
- על קוליטיס כיבית באתר כמוני
- מהי קוליטיס כיבית
- תרופות ביולוגיות לטיפול לקרוהן וקוליטיס
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
34271614קוליטיס כיבית