פרפור עליות

מתוך המכלול, האנציקלופדיה היהודית
(הופנה מהדף פרפור פרוזדורים)
קפיצה לניווט קפיצה לחיפוש
פרפור עליות
Atrial fibrillation
ECG של פרפור עליות (למעלה) ושל קצב סינוס רגיל (למטה). החץ הסגול מצביע על גל P, אשר אינו קיים במקרה של פרפור עליות.
ECG של פרפור עליות (למעלה) ושל קצב סינוס רגיל (למטה). החץ הסגול מצביע על גל P, אשר אינו קיים במקרה של פרפור עליות.
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine article/151066 
DiseasesDB 1065
MeSH D001281
MedlinePlus 000184
סיווגים
ICD-10 I48

פרפור עליות או פרפור פרוזדורים באנגלית: Atrial fibrillation,‏ AF או afib) הוא הצורה השכיחה ביותר של הפרעת קצב בלב, ומעורבות בה שתי העליות של הלב. משמעות השם נובעת מהעובדה ששריר הלב בעליות מְפַרְפֵּר במקום להתכווץ באופן סדיר.

פרפור פרוזדורים כגורם סיכון

פרפור עליות אינו מסכן חיים כלשעצמו, אולם הוא גורם סיכון מרכזי לשבץ מוחי[1] שהוא אחד משלושת הגורמים השכיחים ביותר לתמותה, והגורם השכיח ביותר לנכות בעולם המערבי. כ-20% ממקרי השבץ המוחי האיסכמי נגרמים על רקע פרפור פרוזדורים[2][3].
לחולים עם פרפור פרוזדורים יש סיכון מוגבר פי חמישה ללקות בשבץ מוח בהשוואה לאוכלוסייה בעלת מאפיינים דומים אך ללא פרפור פרוזדורים[4], מאחר שעוצמת כיווץ העליות נפגעת, דם מצטבר בעליות, ונוצרים קרישי דם (בעיקר בעלייה השמאלית) אשר נשלחים למחזור הדם וממנו למוח[5].

תרופות למניעת היווצרות קרישי דם

אנשים שאובחנו עם פרפור עליות מטופלים בתרופות נוגדות קרישה (נוגדי קרישה) - קבוצה רחבה של תרופות שמטרתן למנוע היווצרות קרישי דם, ובמידת הצורך לטפל בקרישי דם על ידי פירוקם והמסתם[6]. תרופות אלו נקראות לעיתים "מדללי דם". תרופות אלו פועלות על מנגנון הקרישה אשר באופן תקין מופעל כאשר נוצר נזק לרקמה, אולם כשאינו תקין המנגנון גורם להיווצרות קרישי דם שעלולים להיסחף בזרם הדם אל הריאה או המוח ובכך לגרום לשבץ מוחי או תסחיף ריאתי. תרופות נוגדות קרישה פועלות למניעת מנגנון זה בדרכים שונות, ומקובל לחלק אותן לשתי קבוצות: נוגדי קרישה חדשים קסרלטו (ריברוקסבאן),Dabigatran, אליקויס, ונוגדי קרישה ותיקים הפרין, קלקסן, וקומדין.

  • קסרלטו (Rivaroxaban): קסרלטו ניתנת במינון יומי קבוע, ללא צורך בניטור תפקודי קרישה (INR) והיא מאושרת ורשומה לשימוש למניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות[7] וכלולה בסל התרופות לפי קריטריונים רפואיים[8]. קסרלטו ניתנת כטבלייה לבליעה דרך הפה, והיא פועלת כמעכב ישיר פקטור Xa (פקטור עשר פעיל). השימוש בקסרלטו אינו דורש בדיקות דם לניטור תפקודי הקרישה.

יעילות ובטיחות: קסרלטו הראתה יעילות מובהקת בהפחתה משולבת של 24% באירועים קרדיו-וסקולריים (שבץ מוחי, התקף לב, אי ספיקת לב ופקקת ורידים עמוקים) הפחתה של 42% בשיעור מקרי השבץ, והפחתה של 22% מסך כל התמותה הקרדיו-וסקולרית לעומת מי שנטלו אספירין בלבד[9]. נתונים אלה הוצגו בכנס האיגוד הקרדיולוגי האירופי שהתקיים בברצלונה בספטמבר 2017 מתוך מחקר COMPASS - מחקר קרדיו-וסקולרי רחב היקף, שבו נבדקו למעלה מ-27,000 מטופלים. תוצאות COMPASS פורסמו בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine[10]. יעילותה ובטיחותה הוכחו במספר מחקרים קליניים גדולים שבהם נכללו מעל 75,000 מטופלים בעולם, למניעת שבץ אצל חולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מסתמי (ROCKET-AF)[11].

ערך מורחב – ריברוקסבאן
  • דביגטרן (Dabigatran): תרופה נוגדת קרישה, הראשונה מבין תרופות נוגדות קרישה מדור חדש. התרופה מאושרת לשימוש כטיפול למניעת שבץ מוחי בפרפור פרוזדורים וכטיפול מונע לפקקת ורידים תסחיפית (DVT ותסחיף ריאתי) לאחר ניתוחים אלקטיבים להחלפת מפרק ירך או ברך. היא ניתנת דרך הפה אולם אינה מצריכה בדיקות דם תכופות לניטור של תפקודי הקרישה. יעילותה ובטיחותה הוכחו במספר מחקרים קליניים גדולים: במחקר ה-RE-LY, בו השתתפו יותר מ-18,000 מטופלים, הוכיחה יעילות ובטיחות גבוהות. דביגטראן היא התרופה היחידה מבין נוגדות הקרישה החדשות עם ניסיון קליני מצטבר של למעלה מ-6 שנים.
ערך מורחב – דביגטראן
  • אליקוויס ׁ(Apixaban): תרופה נוגדת קרישה, גם היא מהדור החדש של התרופות שעובדות על עיכוב פאקטור קרישה 10, מאושרת לשימוש למניעת קרישה בחולי פרפור פרוזדורים שאינו מסתמי. התרופה יצאה לשוק פחות או יותר באותו זמן שיצאה קסרלטו, וחסרונה הבולט לעומת קסרלטו בכך שיש ליטול אותה פעמיים ביום (קסרלטו ניטלת פעם אחת בלבד).
  • קלקסן (LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN) - התרופה פועלת על ידי עיכוב של פקטור X וכן שפעול של אנטי-תרומבין, ולרוב ניתנת בזריקה תת-עורית. לרוב אין צורך לנטר את רמות התרופה בדם, אולם מצבים ספציפיים כן דורשים ניטור (הנעשה על ידי מדידת anti-factor Xa)- מצבים אלו כוללים אי ספיקת כליות, השמנת יתר, מתן התרופה במהלך ההריון ובמצבים מסוימים אחרים. תופעות הלוואי העיקריות של קלקסן הן דימומים ותרומבוציטופניה.

מניעת שבץ מוחי בחולי פרפור פרוזדורים

כיווץ העליות הלא-סדיר מביא להצטברות דם בעליות, אשר בתהליך של קרישה נוצרים ממנו קרישי דם אשר נשלחים למחזור הדם וממנו למוח, ועלולים לגרום לשבץ מוחי. הטיפול בתרופות נוגדות קרישה (שבעבר כונו מדללי דם) נועד למנוע את היווצרות קרישי הדם ואת הסיכון שיגיעו למוח ויגרמו לשבץ. התרופות נוגדות הקרישה אינן מהוות טיפול בפרפור העליות עצמו, כי אם אמצעי למניעת שבץ, שהוא גורם הסיכון העיקרי במחלה זו. לצד התרופות, קסרלטו (ריברוקסבאן), דביגטראן ואליקוויס, מומלץ גם לנקוט בפעולות נוספות, כך לפי המלצות האיגוד הקרדיולוגי[12].

הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופי למניעת שבץ, 2016

לפי הקווים המנחים (Guidelines) החדשים של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקוויס) יהיו הסטנדרט הטיפולי בחולי פרפור פרוזדורים שאינו מסתמי. משמעות ההנחיה לעבור באופן כמעט גורף לנוגדי הקרישה החדשים היא שיפור משמעותי בהגנה מפני קרישי דם, שכן בתרופות החדשות קל בהרבה להשתמש ולהתמיד בשימוש. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים"[13]. בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם אחוזים גדולים של מטופלים מקבלים מינון נמוך מכפי שהיו אמורים לקבל, לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים[14].

סיבות לפרפור עליות

פרפור עליות עלול להיגרם כתוצאה ממספר מחלות, אולם יכול להיגרם גם בלב בריא לחלוטין. גורמים הקשורים לפרפור עליות הם:

טיפול

ניתן לטפל בפרפור עליות באמצעות תרופות שמסדירות את קצב הלב, או באמצעות היפוך חשמלי המחזיר את קצב הלב לנורמה, על ידי מתן מכת חשמל ללב. ניתוחים וצנתורים נעשים גם הם כדי למנוע הישנות של פרפור עליות[15].
היפוך חשמלי: היפוך חשמלי הוא פעולה המבוצעת במטרה להחזיר את פעימות הלב לפעימות סדירות. ההיפוך מתבצע על ידי מתן שוק חשמלי כשהחולה תחת סדציה. יש לציין כי היפוך חשמלי יכול להתבצע רק אם הפרפור התחיל לפני פחות מ-48 שעות, ובאם נמשך יותר מכך - יש לתת קודם טיפול בנוגדי קרישה למשך כ-3 שבועות, ורק אז אפשר לנסות להחזיר את קצב הלב חזרה לקצב הסינוס הנורמלי (הדבר נכון גם לגבי היפוך חשמלי וגם תרופתי). יש לציין כי בדרך כלל מועדפת האופציה של היפוך תרופתי על פני החשמלי (אין צורך בסדציה, נחסכת טראומה של המכה החשמלית). מצד שני, היפוך חשמלי יבוצע בכל מקרה, ללא קשר למועד התחלתו, אם החולה אינו יציב המודינמית (יש כאבים משמעותיים בחזה, לחצי הדם נמוכים וכו').

היפוך תרופתי: מתבצע באמצעות תרופות שונות כגון אמיאודארון, פרוקאינאמיד ועוד. יצוין כי התרופות הקלות יותר המשמשות להחזרת קצב הסינוס הן מקבוצה 1C של התרופות האנטי-אריתמיות, הפועלות במנגנון עיכוב תעלות נתרן.
צריבה: ניתן לצרוב את המוקדים הבעייתיים הגורמים לפרפור עליות, ולאחר מכן להשתיל קוצב במידת הצורך. במרבית המקרים, המקור של ההפרעה נמצא באזור הכניסה של הוורידים הריאתיים לעליה השמאלית, וניתן לחסום את האות החשמלי מאזור זה באופן מלא באמצעות צריבה סביב אתר הכניסה של הוורידים לעליה עצמה. יש לציין שלא כל החולים יכולים לעבור את הפרוצדורה הזו (מסיבות רפואיות שונות המכניסות בשיקולים את כלל מצבם הרפואי ולא רק את הפרפור), ונמצאה יעילה בכ-50% מהמקרים למשך פרק זמן מסוים, אך אינה מבטיחה שהפרפור לא יחזור בעתיד שוב. בנוסף, לפרוצדורה זו עלולים להיות סיבוכים קשים, כגון חסימה של ורידי הריאה כך שיש קושי בניקוז הריאתי אל הלב השמאלי (במחקרים פרה-קליניים הוצעה צריבה באמצעות אלקטרופורציה בלתי הפיכה אשר מקטינה את שיעור היצרות וורידי הריאה), ובמקרים נדירים ביותר יכול להיווצר חור בין הוושט לבין העלייה.
טכנולוגיית סגירת אוזנית בעלייה השמאלית: במקרים בהם אי אפשר לתקן את הפרעת הקצב ואין אפשרות לקבל נוגדי קרישה בגלל תופעות לוואי, אפשר לסתום את חלל האוזנית (Auricle) של העלייה השמאלית על ידי הכנסת מתקן הנקרא Amulate/Watchman בצינתור. היות שהוכח שרוב הקרישים נוצרים באוזנית שהיא שריד אמבריונלי, הרי שבפעולה זו מורידים את הסיכון לתסחיפים ממקום זה.

תסמינים ואבחון

פרפור עליות מלווה לרוב בסימנים הקשורים לקצב לב מהיר. התלונות השכיחות הן על הלמות לב (פלפיטציות), אי סבילות למאמץ, תעוקת לב, וסימנים של קוצר נשימה או בצקת. לעיתים פרפור העליות יאובחן רק במקרים בהם מתרחש שבץ או אירוע איסכמי חולף (TIA), או בבדיקה מקרית של אק"ג.
היות שמרבית המקרים של פרפור עליות מתרחשים כרקע למחלה ראשונית, תסמינים כגון כאב בחזה ותעוקת לב, סימנים ליתר פעילות של בלוטת התריס כגון ירידה במשקל ושלשול, וכן סימנים המעידים על מחלות ריאה, יכולים לכוון לעבר המחלה הראשונית ממנה סובל החולה ואשר הביאה לפרפור עליות.
הערכה של פרפור עליות כוללת דיאגנוזה, קביעה של הסיבה לכך, וסיווגה. הערכת החולה מבוצעת באמצעות בדיקה גופנית, תולדות החולה, ביצוע אלקטרוקרדיוגרם ובדיקות נוספות. כמו כן ניתן לבצע מבחן מאמץ, צילום חזה, אק"ג ושטי ועוד.

  • בדיקות דם: לעיתים פרפור עליות מופיע כסימן שניוני למחלות אחרות. בדיקות דם אשר יכולות להצביע על תפקודי כליה (אלקטרוליטים וכו'), וכן בדיקות לבחינת תפקוד בלוטת התריס, ובדיקת דם. במצב של פרפור עליות חריף נלקחים מרקרים כגון טרופונין ובדיקת פקטורי קרישה.
  • אלקטרוקרדיוגרם (אק"ג): פרפור עליות מאובחן באלקטרוקרדיוגרם (אק"ג). הסימנים המאפיינים הם היעדר של גל P, יחד עם פעילות אקטיבית לא מאורגנת של פולסים חשמליים, ומרווחי R-R לא סדירים מאחר שהחדרים מתכווצים בקצב לא סדיר.
  • בדיקת דופק: בפרפור עליות, הדחפים החשמליים הרגילים שניתנים על ידי SA node (הקוצב הטבעי שנמצא בקשר גת-פרוזדור שבראש העלייה הימנית) מופרעים על ידי דחפים רבים ובלתי מאורגנים המגיעים מהעלייה עצמה וממוקדים אקטופיים הנמצאים בסמוך לוורידי הריאה, שיוצרים דחפים אי-רגולריים לחדרי הלב. התוצאה היא פעימות לב לא-רגולריות שיכולות להתרחש דקות, שבועות, שנים, או באופן כרוני. בבדיקת דופק ניתן לאבחן שפעימות הלב אינן מתרחשות במרווחי זמן נורמליים. באק"ג ניתן לראות היעדר של גלי P קבועים.

סיווג

דירוג של פרפור עליות הוצע על ידי American college of cardiology, American Heart association, European society of cardiology, והוא מבוסס על הפרמטרים הבאים:

  • First detected - אירוע אחד בלבד של פרפור עליות שאובחן
  • פרפור עליות עוויתי, התקפי (Paroxysmal) - אירועים חוזרים שמסתיימים מעצמם תוך שבוע
  • פרפור עליות נמשך (Persistent) - אירועים חוזרים הנמשכים מעל שבוע
  • פרפור עליות קבוע (permanent) - אירועים מתמשכים לטווח זמן ארוך

כל החולים בעלי פרפור עליות מסווגים בתחילה כ-first detected AF. חלק מחולים אלו חוו בעבר אירועים שלא תועדו. אירוע של פרפור עליות שהסתיים מעצמו תוך פחות משבוע, ולאחר מכן החל אירוע נוסף, יסווג כ-paroxysmal AF. אם האירוע נמשך מעל 7 ימים, יוגדר החולה כבעל פרפור עליות נמשך, ובמצב זה המצב יכול להיפסק על ידי היפוך חשמלי\תרופתי. אם פרפור העליות נמשך מעל שנה, הוא נקרא פרפור עליות קבוע. אירועים הנמשכים מתחת ל-30 שניות לא נכללים תחת הסיווג דלעיל. כמו כן, הסיווג לא מתייחס למקרים שבהם פרפור עליות שניוני למצב קיים. בנוסף לארבע הקטגוריות האמורות, שבעיקר מוגדרות על ידי משך הפרפור, קיימות קטגוריות נוספות, כגון פרפור עליות שניוני – המתרחש כתוצאה מאוטם שריר הלב, ניתוח לב, פריקרדיטיס, מיוקרדיטיס, יתר פעילות בלוטת התריס, תסחיף ריאתי, דלקת ריאות או מחלת ריאות חריפה אחרת.

פתופיזיולוגיה

מעבר פוטנציאל הפעולה במערכת ההולכה בלב עם פרפור עליות

השינוי הפתולוגי העיקרי אשר נצפה בפרפור עליות, הוא תהליך מתקדם של פיברוזיס של העלייה. הפיברוזיס הוא תהליך שמתרחש בעיקר כתוצאה מהרחבה של העלייה (או במקרים אחרים כתוצאה מסיבות גנטיות הגורמות לפיברוזיס או דלקת). החל מהרגע בו העלייה החלה להתרחב, מתחילה שרשרת של אירועים המביאה לאקטיבציה של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS), המביאה בין היתר לעליה בחלבונים שונים (כגון מטלו-פרוטאינזות ודיס-אינטגרין), אשר בתורם מביאים לשינוי במרקם העלייה (remodeling) ולפיברוזיס, כך שמסת השריר בעליה אובדת.
מבחינה פיזיולוגית, תהליך העברת הדחף החשמלי הנורמלי מתחיל בקשר הגת והפרוזדור, כאשר בפרפור עליות, הדחפים הרגילים המיוצרים על ידי קשר הגת והפרוזדור מופרעים על ידי סדרת דחפים חשמליים מהירים בעליה ובאזורים הסמוכים לה בוורידי הריאה, והחדרים מתכווצים באופן בלתי סדיר כתוצאה מכך. פרפור עליות שונה מרפרוף עליות בכך שברפרוף עליות יש מנגנון מאורגן של מעגל חשמלי, עם משרעת קבועה יחסית ותדירות קבועה יחסית, וחזרה לקו האיזואלקטרי, בעוד שבפרפור עליות אין חוקיות כזו. כמו כן, רפרוף עליות עשוי להגיע עד 300 פעימות של העלייה לדקה, בעוד שפרפור עליות עשוי להגיע עד 500 פעימות בדקה.
אף על פי שקצב הפעימות בפרפור עליות מהיר בדרך כלל יותר מקצב הלב הרגיל, רובן אינן מגיעות לכדי פעימת לב (פעימה חדרית): פעימה חדרית מתבצעת כאשר האות החשמלי מהעלייה מגיע לקוצב שבין העלייה לחדר (קשר הפרוזדור והחדר), ואולם מאחר שמהירות ההולכה דרך קשר הפרוזדור והחדר מוגבלת, נמנעות רוב הפעימות העלייתיות מלהפוך לפעימות חדריות (מתוך כ-300 פעימות לדקה בממוצע, עוברות לחדר בין 70-100 פעימות).

תסחיף

בפרפור עליות, היעדר כיווץ סדיר של העליות יכול להביא למצב בו יש סטאזיס או סטגנציה של הדם הממלא את העליות, בעיקר בעליה השמאלית. זהו האזור בו נוצר קריש דם בכמעל 90% מהמקרים. אם קריש הדם נעשה נייד ונע יחד עם זרימת הדם, הוא הופך לתסחיף, ויכול להגיע למוח ולגרום לשבץ, כמו גם לאזורים אחרים בגוף. זה הסיבוך הקשה ביותר בפרפור העליות.
את מידת הסיכון לאירוע מוחי על רקע תסחיף שמקורו בפרפור העליות נהוג לחשב על פי סולם בשם CHA2DS2 [16]

  • C - אי ספיקת לב (CHF - Congestive Heart Failure), נקודה אחת.
  • H - יתר לחץ דם (Hypertension), נקודה אחת.
  • A - גיל (Age), מעל 75 שנים, שתי נקודות.
  • D - ׁסוכרת (Diabetes), נקודה אחת.
  • S2 - היסטוריה של אירוע מוחי או אירוע מוחי חולף (Stroke/Tia), שתי נקודות.

סיכום הנקודות מעיד על מידת הסיכון לפתח אירוע מוחי תוך שנה: מ-1.9% לאפס נקודות עד ל-18.9% לשש נקודות.
על מנת לדייק יותר ולהחמיר בחישוב מידת הסיכון לתסחיף מוחי, בעיקר אצל אלה שזכו לניקוד 0 או 1, נוספו עוד קריטריונים ונבנה סולם CHADS2-VASc. הקריטריונים שנוספו הם:

  • V - ‏ Vascular, היסטוריה של מחלת כלי דם כמו אוטם שריר הלב ומחלת כלי דם פריפרית, נקודה אחת.
  • A - גיל (Age), הפעם בין 65–74 שנים, נקודה אחת.
  • Sc - אישה (Sex Category), נקודה אחת.

בסולם זה נע הסיכון בין 0.0% לאפס נקודות עד ל-15.2% לתשע נקודות.

קישורים חיצוניים

ויקישיתוף מדיה וקבצים בנושא פרפור עליות בוויקישיתוף

הערות שוליים

  1. ^ ד"ר שמואל גבעון, "קרישי דם", אתר "שירותי בריאות כללית"
  2. ^ Miasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted Country, Minnesota, 1980 to 2000, and implication on the projection for future prevalence. Circulation.2006;114:119-125.
  3. ^ Go A.S. The epidemiology of atrial fibrillation in eldery persons; the tip of the iceberg. Am J Geriatr Cardiol.2005;14:56-61.
  4. ^ Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke;the Framingham study. Stroke.1991;22:983-988.
  5. ^ "אירוע מוחי", אתר "שירותי בריאות כללית"
  6. ^ The new oral anticoagulants in clinical practice
  7. ^ התוויות לשימוש בקסרלטו, מאגר התרופות, אגף הרוקחות במשרד הבריאות
  8. ^ קריטריונים להכללה בסל התרופות, אתר משרד הבריאות
  9. ^ פרדיגמת טיפול חדשה בהפחתת אירועים קרדיו-וסקולריים, המתבססת על תוצאות מחקר COMPASS
  10. ^ Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease
  11. ^ FDA approves Xarelto to prevent stroke in people with common type of abnormal heart rhythm
  12. ^ "עצות חשובות שיסייעו לכם למנוע שבץ מוחי", אתר האיגוד הקרדיולוגי
  13. ^ Atrial Fibrillation 2016 (Management of)
  14. ^ Effectiveness And Safety Of Reduced Dose Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants In Patients Without Severe Renal Impairment ,Value in Health Volume 19, Issue 3, May 2016, Pages A2
  15. ^ "פרפור עליות - מדריך להבנת המחלה", המרכז הרפואי סוראסקי
  16. ^ "פרפור פרוזדורים - קווים מנחים חדשים לטיפול", ויקירפואה

הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.

הערך באדיבות ויקיפדיה העברית, קרדיט,
רשימת התורמים
רישיון cc-by-sa 3.0
אוחזר מתוך "https://www.hamichlol.org.il/w/index.php?title=פרפור_עליות&oldid=2813583"