דלקת לבלב חריפה

דלקת לבלב חריפה או פנקראטיטיס חריפה מאופיינת כהתחלה פתאומית של כאבים אצל אדם בריא לכאורה, והפוגה בכאבים כאשר ההתקף מסתיים, זאת לעומת דלקת לבלב כרונית המאופיינת באיבוד תפקוד של רקמת הלבלב, כאבים חוזרים ונשנים הנמשכים למרות הפוגה בהתקף.

אטיולוגיות

הסיבות לפנקראטיטיס אקוטית הן בעיקר קיומן של אבנים בכיס המרה, הנודדות לצינור המרה המשותף ומביאות להתקף חד של הלבלב, או מטופלים הצורכים כמויות גדולות של אלכוהול. קיימות גם סיבות נוספות אשר יתוארו להלן.

אבני כיס מרה

ערך מורחב – אבני כיס מרה

התקף חד של פנקראטיטיס אקוטית בהקשר של אבני כיס מרה, מתרחש כאשר עוברת אבן דרך התעלה המשותפת לדרכי המרה ולצינור הלבלב בפתח התריסריון. אצל כ-90% מהחולים, האבן נפלטת בצואה. עם השנים פותחו מספר תאוריות באשר לאופן בו אבנים כאלו גורמות להתחלת הפנקראטיטיס: ב-1901, הפתולוג Opie הניח כי החסימה על ידי אבן הביאה לרפלוקס חוזר של מיץ מרה לרקמת הלבלב. לאחר מכן נטען על ידו כי פנקראטיטיס עלול להתרחש גם כאשר אבן, או בצקת ודלקת הנגרמות כתוצאה מהמעבר של האבן, יכולות להביא לחסימת נוזלי הלבלב ולפנקראטיטיס, גם ללא רפלוקס של מיץ מרה ללבלב. כיום נוטים להאמין כי הסיבה לפנקראטיטיס היא עליית הלחץ בתעלות הלבלב כתוצאה מהחסימה הדיסטלית הנוצרת על ידי האבן, אשר מביאה לדלקת הלבלב.

אלכוהול

סיבה שכיחה נוספת לפנקראטיטיס אקוטי היא שתיית כמויות גדולות של אלכוהול, עם זאת נמצא כי גם שתיית אלכוהול שלא באופן סדיר אלא מדי פעם, עלול להביא להתקף זה. צריכת שומנים גבוהה, יחד עם שתיית אלכוהול, מביאה לסיכוי גדול יותר להתקף פנקראטיטיס. תאוריות רבות התפתחו כדי להסביר את השפעתו של אלכוהול על רקמת הלבלב ופיתוח דלקת- על פי תאוריה אחת, צריכת אלכוהול מביאה להיפרטריגליצרידמיה וייצור של חומצות שומן, הפוגעות ברקמת הלבלב. תאוריה אחרת מציינת כי צריכת אלכוהול מביאה לעליה בייצור רדיקלים חופשיים הפוגעים ברקמת הלבלב. הנחות נוספות מציינות פגיעה בתאים האצינריים של הלבלב ופגיעות נוספות.

חשיפה לתרופות

חשיפה לתרופות שונות היא הסיבה השלישית לפנקראטיטיס, אולם המכניזם שבו מביאות תרופות אלו לפגיעה ברקמת הלבלב אינו ידוע. תרופות המביאות לפגיעה בלבלב כוללות בין היתר תרופות כגון אימוראן, משתנים כגון תיאזיד, טטרציקלין, 5-ASA, מטרונידזול ותרופות רבות אחרות.

חסימה

חסימה יכולה להתהוות גם ללא אבנים בכיס המרה אשר עוברות וחוסמות את הפתח המשותף לצינור המרה וללבלב. חסימה כאמור יכולה להיות כתוצאה מכיב בתריסריון, מחלת קרוהן הפוגעת בתריביון ומביאה לחסימה, וגידולים פרי-אמפולריים. חסימה יכולה להתהוות גם כתוצאה מהיצרות בצינוריות הלבלב, טראומה ללבלב וגידולים בלבלב עצמו. טפילים כגון אסקריס יכולים לגרום לפנקראטיטיס על ידי חסימה של תעלת הלבלב.

פנקראטיטיס משפחתי ואוטואימוני

לעיתים יש מצבים בהם הפנקראטיטיס הוא משפחתי- נמצאו מוטציות גנטיות הקשורות לטריפסין, המופעל ללא אינהיבציה וגורם להרס רקמת לבלב ועיכולה. במקרים כאלו, ההתקפות מתחילות בגיל צעיר ומביאות לשינויים כרוניים כגון הסתיידויות, פיברוזיס של רקמת הלבלב ואובדן התפקוד הכולל של רקמת הלבלב. שיעור המקרים של סרטן הלבלב הוא גבוה אצל נשאים אלו. פנקראטיטיס עלולה להיות תוצאה של תהליך אוטואימוני, ולרוב היא מקושרת על מחלות אוטואימוניות אחרות כגון primary sclerosing cholangitis, תסמונת סיוגרן, ושחמת כבד ראשונית. קיימת גם צורה נפרדת ואוטואימונית המאופיינת ברמות IgG4 גבוהות בדם. מחלה זו מטופלת על ידי מתן סטרואידים.

סיבות נוספות לפנקראטיטיס

פנקראטיטיס עלולה להיגרם מטראומה, אפילו קטנה יחסית, או לאחר ניתוחים (כגון ניתוחי מעקפים וניתוחי חזה כמו גם ניתוחי בטן). גם בדיקת ERCP עלולה להביא לפנקראטיטיס. בעיות מטבוליות עלולות להביא לפנקראטיטיס, ובכללן מצבי היפרקלצמיה והיפרליפידמיה. סיבה נוספת היא עקיצת עקרב (הקיים בטרינידד).

פנקראטיטיס מסיבות שאינן ידועות (אידיופתי)

בכ- 20% מן החולים, לא נמצאת סיבה אשר הביאה לפנקראטיטיס. לחלק ממטופלים אלו אין אבנים בכיס המרה כי אם "בוץ" או משקע מרתי אשר מביא לפנקראטיטיס (sludge). לחלק מן החולים נמצא כי הספינקטר ע"ש oddie לא מתפקד באופן מיטבי. עם זאת, למרבית החולים בקבוצה זו אין הסבר ממשי להתהוות הפנקראטיטיס- הוצעו תאוריות הנוגעות לקיום מוטציות קלות יחסית של ציסטיק פיברוזיס אצל אותם מטופלים.

פתופיזיולוגיה

ההנחה העיקרית היא, כי פנקראטיטיס נגרם כתוצאה מחסימה של תעלת הלבלב וכתוצאה מכך, פעילות של תאי לבלב אצינריים, אשר מפרישים אנזימי עיכול כגון טריפסינוגן. על פי תאוריה אחת, קתפסין B הקיים בלבלב משפעל טריפסינוגן ההופך לטריפסין, אשר משפעל זימוגנים אחרים, וכתוצאה מכך נוצר נזק לרקמת הלבלב.

קליניקה

מטופל אשר חווה התקף פנקראטיטיס, יגיע עם כאבי בטן, בחילות והקאות. הכאבים יתרכזו בבטן עליונה אולם הם יכולים לערב גם בטן תחתונה. הכאבים יכולים להיות בעלי אופי פלאוריטי, ולהקרין לאחת או לשתי השכמות. הכאב הוא לרוב קבוע, ויכול להיות מוקל כאשר המטופל נשען קדימה או שוכב על הצד.

בבדיקה פיזיקלית המטופל זז ומחפש תנוחות נוחות יחסית, בשונה ממטופל אשר סובל מפריטוניטיס ושוכב ללא תזוזה. היפרתרמיה היא נפוצה ומעידה על תהליך דלקתי. ניתן להבחין בטכיקרדיה, טכיפניאה ולעיתים תת-לחץ דם- הנובעים מהיפווולמיה (אשר ניתן להעריך גם באמצעות מילוי ורידי נמוך בוורידי הצוואר, עור יבש וריריות יבשות). לעיתים ניתן להבחין בצהבת. קיימת רגישות במישוש הבטן, ולעיתים ניתן להרגיש במסה אפיגסטרית הנובעת מהלבלב המודלק. במצבים נדירים נוצר דימום תת-עורי הנראה לעין (הסימן ע"ש Grey Turner, הסימן ע"ש Cullen).

בדיקות מעבדה

פנקראטיטיס עלול להביא להיפוולמיה כתוצאה מחדירות מוגברת של הקפילרות ויציאת נוזלים החוצה. ניתן לראות במקרה כזה עליה בהמטוקריט, בהמוגלובין וב- BUN כמו גם בקריאטינין. רמות אלבומין יכולות לרדת, בעיקר אם תיקון הנוזלים מתבצע על ידי תמיסות נטולות אלבומין. ספירת תאי הדם הלבנים לרוב עולה, ורמת הסוכר אף היא עולה לעיתים. ניתן להבחין במרבית המקרים בעליה ברמת הבילירובין בתחילת ההתקף. מצב זה יכול לנבוע כתוצאה מאבן החוסמת את דרכי המרה או ללא חסימת אבן, ויש לחשוד בהתפתחות כולנגיטיס. ניתן להבחין ברמות גבוהות של טריגליצרידים, אצל מטופלים אשר סובלים באופן רגיל מרמות טריגליצרידים גבוהות או אצל מטופלים השותים אלכוהול. לעיתים רמות הסידן יורדות (היפוקלצמיה) – או כתוצאה מירידה ברמות האלבומין הקושר סידן, או ירידה ברמות הסידן החופשי. במידה וקיימת ירידה ברמות הסידן החופשי, זה מקושר לפרוגנוזה גרועה יחסית ויש להתחיל לטפל בחולים אלו בהשלמת סידן.

עמילאז- רמות העמילאז עולות כשעתיים עד 12 שעות לאחר תחילת הסימפטומים, ויורדות כ- 3 עד 6 ימים לאחר מכן. רמת עמילאז גבוהה הנמשכת מעל לשבוע מחשידה להמשך תהליך דלקתי או להתפתחות סיבוכים כגון פסאודוציסטה, אבצס או מיימת. רמות עמילאז בשתן נשארות גבוהות זמן רב יותר מאשר רמות העמילאז בדם, ולכן מדידת רמות העמילאז בשתן עוזרות בדיאגנוזה אצל חולים אשר הגיעו זמן ממושך יחסית לאחר תחילת הסימפטומים. יצוין, כי אצל כ- 10% מן החולים, רמות העמילאז יהיו נורמליות על אף פנקראטיטיס אקוטית. כמו כן, רמות העמילאז אינן עומדות ביחס ישיר לחומרת ההתקף. רמות עמילאז מופרשות גם מבלוטות הרוק, הריאה, הערמונית והשחלות- אולם לא בכמויות המופרשות מבלוטת הלבלב. הסיבות לכך שמופרשות רמות גבוהות של עמילאז מהלבלב בעת ההתקף אינן ברורות. תאוריות אחדות מציינות כי במהלך פנקראטיטיס, עמילאז מופרש באזורים באזו-לטרליים הקרובים לסירקולציה ומופרשים לדם. רמות גבוהות של עמילאז נצפות במצבים של דלקת כיס המרה, פרפורציה של המעי, חסימת מעיים, ואוטם של המעיים. ניתן לעיתים להתבלבל בין מצבים אלו לבין פנקראטיטיס, גם משום שהתמונה הקלינית דומה בחלק מן המקרים- עם זאת, למרבית החולים בפנקראטיטיס רמות העמילאז גדלות באופן משמעותי, בעוד שאצל חולים עם מצבים אחרים שתוארו לעיל, רמות העמילאז גדלות פי 2 או 3 בלבד.

רמות ליפאז עולות גם הן במהלך פנקראטיטיס- העלייה לרוב מקבילה לעליה ברמת העמילאז, אולם ערכים גבוהים של ליפאז נותרים גם לאחר שרמות העמילאז חזרו לנורמה.

בדיקות הדמיה

באופן כללי, ניתן לעשות אולטראסאונד על מנת להבחין למשל באבנים בכיס המרה אשר מהוות את הסיבה לפנקראטיטיס, או הרחבה של דרכי המרה. בדיקת CT היא בדיקה יעילה אשר עוזרת לדיאגנוזה ולטיפול במצבים של פנקראטיטיס. CT יחד עם חומר ניגוד יכול להדגים תהליך בצקתי ודלקתי של הלבלב, או תהליך מתקדם של נמק ברקמת הלבלב. קיים ויכוח הנוגע לתזמון עריכת ה- CT לחולה המאושפז בחשד לפנקראטיטיס. ביצוע CT מוקדם לא תמיד מציג הדמיה מספקת של הנזק הנגרם ללבלב, ככל שנגרם, אלא אם האבחנה של פנקראטיטיס אינה ברורה עדיין.

פרוגנוזה של פנקראטיטיס חריפה

מרבית החולים חווים פנקראטיטיס במידה קלה עד בינונית, אשר חולף בטיפול שמרני בלבד, אולם לכ- 10% מן החולים יש התקף קשה. התקפים חמורים נצפו יותר אצל אנשים מעל גיל 60, אנשים שזהו ההתקף הראשון אצלם, חולים לאחר ניתוחים, עם היפוקלצמיה וסימנים להמטומות. ניתן להעריך את הפרוגנוזה של מטופלים על ידי לקיחת מספר מדדים ומתן ניקוד לכל מדד. השיטה המקובלת היא מדד רנסון – Ranson's prognostic signs, אשר מעניק ניקוד למספר מדדים להלן:

בעת הקבלה של החולה לבית החולים (עבור פנקראטיטיס כתוצאה מאבני כיס מרה):

• גיל מעל 70

• ספירת לויקוציטים מעל 18,000

• גלוקוז מעל 220

• רמות LDH מעל 400

• רמות AST מעל 250

במידה והפנקראטיטיס אינה כתוצאה מאבני כיס מרה, הערכים הם אותם ערכים אולם שונים בסף (למשל גיל מעל 55).

לאחר 48 שעות נלקחים מדדים נוספים, כגון המטוקריט, רמות סידן ומדדים נוספים.

אם המטופל צובר פחות מ-3 נקודות, הוא חווה התקף פנקראטיטיס קל יחסית והפרוגנוזה טובה עם תמותה הנמוכה מ-1%. ככל שמספר הנקודות עולה, כך יש עליה בתחלואה ובתמותה (כשהניקוד הוא בין 3-4, 50% מהחולים יאושפזו בטיפול נמרץ עם סיכון של 15% תמותה, וכשהניקוד הוא 7 או 8 נקודות, סיכון התמותה עולה ל-90%).

באופן דומה, ניתן ניקוד גם לפי הממצאים הרדיולוגים- (Balthazar criteria) ועד כמה רקמת הלבלב מעורבת בדלקת, מהי מידת הנוזל מסביבה ועוד.

מדדים נוספים כגון רמת ה- CRP, פוספוליפאז A ומדדי דלקת אחרים נמצאו כמקושרים לפרוגנוזה עצמה.

טיפול בהתקף פנקראטיטיס

הטיפול הראשוני בפנקראטיטיס כולל הקלת כאב, מתן נוזלים ותיקון אלקטרוליטים. לרוב הכאב הוא חזק ויש לתת תרופות אנלגטיות כגון Meperidine (ולא מורפין, אשר מביא לספאזם של הספינקטר ע"ש oddie ומחמיר את הכאב). הטיפול ההתחלתי החשוב ביותר הוא מתן נוזלים ואלקטרוליטים לאור איבוד נרחב של נוזלים (הן בהקאות והן באגירת נוזלים באזורים רטרופריטונאליים הבורחים מקפילרות לאור התהליך הדלקתי). יש לעקוב אחר הדופק, לחץ הדם, מידת הסטורציה של החמצן ותפוקת השתן, וכן רמת ההמטוקריט.

לעיתים מוכנסת זונדה על מנת להקל על החולה המקיא ועל הקיבה המורחבת- לא הוכח שהכנסת זונדה משפרת את ההתקף.

לגבי מתן אנטיביוטיקה- מספר מחקרים בנושא זה בוצעו והראו כי מתן אנטיביוטיקה מניעתית יכולה לשפר את מהלך ההתקף. עם זאת, אצל חולים החווים התקף קל, אין צורך במתן אנטיביוטיקה היות שהם מחלימים במהירות ללא סיבוכים זיהומיים. אצל חולים עם התקף קשה, נמצא שיפור עם מתן אנטיביוטיקה כגון imipenem, צילסטטין, וצפרוקסין. עם זאת, מספר עבודות הראו כי מתן אנטיביוטיקה גורם להתפתחות עמידות של זני חיידקים אחרים ובעיקר פטריות מהסוג Candida - ועל כן הדעות הנוגעות למתן אנטיביוטיקה, עם או ללא טיפול אנטי-פטרייתי, חלוקות.

תמיכה תזונתית: על חולים החווים התקף פנקראטיטיס יש להימנע מלאכול ולשתות על מנת לא לגרות את רקמת הלבלב, במשך פרק זמן מסוים (עד מספר ימים). על כן בחלק מן המקרים יש לדאוג להזנה תוך ורידית לאחר פרק זמן מסוים, בעיקר אצל חולים בפנקראטיטיס קשה.

טיפול בסיבוכים של פנקראטיטיס

סיבוכים של פנקראטיטיס אקוטית יכולים להיות כשל קרדיוווסקולרי (תוצאה של היפוולמיה), בעיות במערכת הנשימה (תמט של הריאות ונזק לריאה), אי ספיקת כליות כתוצאה מהתייבשות ודימום מסיבי (נדיר).

טיפול על ידי כריתת כיס המרה

אצל מטופלים אשר חוו פנקראטיטיס כתוצאה מאבנים בכיס המרה, יש לערוך כריתה של כיס המרה מיד לאחר שיש רזולוציה של התהליך הדלקתי. כיום מקובל בחלק מן המקומות לערוך את הניתוח באופן אלקטיבי כשבועיים לאחר ההתקף עצמו. במידה והניתוח נדחה, יש חשש להסתמנות נוספת של פנקראטיטיס כתוצאה מאבנים נוספות אשר יכולות לעורר התקף חדש, מנגד יש לחכות לרזולוציה מספקת של התהליך על מנת לא לבצע ניתוח כשיש סמני דלקת באזור.

סיבוכים מאוחרים של פנקראטיטיס

סיבוכים מאוחרים של פנקראטיטיס כוללים את הבאים:

• הצטברות נוזלים- בכ- 30% עד 50% מן המקרים אצל חולים בפנקראטיטיס קשה. לרוב הם נעלמים מעצמם ואין צורך בניקוזם.

• נמק לא מזוהם של רקמת לבלב או רקמה מסביב ללבלב- הדעות חלוקות באשר לטיפול במצב כאמור, קיימות דעות באשר לביצוע הטריה אגרסיבית, עד לדעות המציינות כי אין מקום להתערבות ניתוחית. במידה והנמק הפך למזוהם קיים קונצנזוס באשר להתערבות כירורגית.

• פסאודוציסטות לבלביות- הצטברות של מיצי לבלב המאורגנות כציסטות בציפוי ללא שכבת אפיתל- לרוב הן חיצוניות ללבלב. פסאודוציסטות מתהוות לרוב 4-6 שבועות לאחר תחילת ההתקף. במידה והפסאודוציסטה מלאה במוגלה, היא נקראת אבצס פנקראטי. מטופלים שפיתחו פסאודוציסטות מציגים רמות גבוהות של אנזימי לבלב בדם. מחקרים הראו שמרבית הפסאודוציסטות עברו רזולוציה ללא סיבוכים ועל כן יש לטפל בפסאודוציסטות רק במידה והן גורמות לסימפטומים, גדלות, או מקושרות לסיבוכים. הסיכוי שפסאודוציסטה תעבור רזולוציה תלוי בגודלה- פסאודוציסטות הגדולות מ-6 ס"מ לרוב יהפכו לסימפטומטיות (והמטופל יחווה בחילות והקאות כתוצאה מהלחץ שהציסטה יוצרת על איברי הבטן). הדרך העיקרית לטפל בפסאודוציסטות היא על ידי ניקוזן.

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא דלקת לבלב חריפה בוויקישיתוף

הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.