מיופתיה
מיופתיה (Myopathies) היא שם כולל למגוון של מחלות הפוגעות בשרירים (מיו=שריר). מחלות אלו יכולות להיות מחלות גנטיות, מיופתיות כתוצאה מתגובה דלקתית, עקב תרופות או עקב בעיה אנדוקרינית או מטבולית.
מיופתיות תורשתיות
קבוצת המיופתיות התורשתיות מכילה מספר סוגים של מחלות המועברות בתורשה, כשתת קבוצה גדולה מאלו היא קבוצה הקרויה Muscular dystrophies. קבוצה זו מתאפיינת בחולשת שרירים פרוגרסיבית ודלדול שרירים. מחלות אלו נבדלות באופן התורשה, גיל ההתחלה, השרירים המעורבים, קצב התקדמות המחלה והפרוגנוזה. זוהו גנים שונים האחראיים למחלות אלו, המקודדים מרכיבים שונים בתא השריר. כיום אין טיפול למחלות אלו- ניתן לעיתים לתקן עיוותים וקונטרקטורות הנוצרים בעקבות המחלה על ידי פיזיותרפיה או טיפולים אורתופדיים. תחת תת-קבוצה זו ניתן למנות את המחלות הבאות:
- ניוון שרירים על שם דושן, או Duchene dystrophy: זוהי הצורה הנפוצה ביותר של מחלות ניוון שרירים. המחלה מועברת בתורשה בדרך של תאחיזה על כרומוזום X, ועל כן המחלה פוגעת בעיקר בזכרים. תסמיני המחלה מתחילים בגיל חמש, ובבגרות החולים מוגבלים קשות ולרוב מתים בעשור השלישי לחייהם. התסמינים המוקדמים של המחלה כוללים הליכה על בהונות, הליכה מתנודדת וחוסר יכולת לרוץ. החולשה מתבטאת בעיקר בגפיים תחתונות- יותר שרירי הירך (שרירים פרוקסימליים של הרגל), אולם קיימת התבטאות גם בגפיים העליונות. החולים נאלצים להיעזר בידיים כדי לעבור משכיבה לעמידה (סימן זה נקרא גם הסימן ע"ש גואר, או Gower sign, ומשמש לתיאור קושי זה וחלק מהבדיקה הגופנית של ילד אשר קיים לגביו חשש כי הוא לוקה במחלה זו). מאפיין נוסף הוא פסאודו-היפרטרופיה של שרירי השוק - השרירים נראים עבים יותר אולם הסיבה לכך היא הסננה של תאי שומן. בחלק רב מן המקרים קיים פיגור שכלי, והלב נפגע בשלב מאוחר יותר של המחלה. רמות האנזים CK גבוהות באופן חריג אצל החולים. הפגם הגנטי הוא בגן על גבי כרומוזום X המקודד לחלבון הנקרא דיסטרופין (אשר חסר אצל חולים אלו). כיום לא קיים טיפול במחלה, אולם פרדניזון יכול לשפר את חוזק השרירים למשך עד 3 שנים.
- מחלת בקר, או Becker dystrophy - גם זוהי מחלה המועברת בתאחיזה ל- X, והגורמת לתבנית חולשה הדומה למחלת דושן. ההתחלה של המחלה היא בממוצע בגיל 11, והתמותה בממוצע בגיל 42- כלומר הופעה מאוחרת יותר של המחלה וגיל תמותה מאוחר יותר של המחלה לעומת מחלת דושן. במחלה זו אין פגיעה בלב וכן אין פיגור שכלי. בנוסף לכך, רמות CK בדם הן חריגות פחות. אצל חולים אלו, רמות הדיסטרופין בשריר הן שמורות, והפגיעה בחלבון זה היא פגיעה איכותית ולא כמותית. לא ברור כיום האם שימוש בסטרואידים במחלה זו עוזר בפרוגנוזה.
- ניוון שרירים ע"ש אמרי-דרייפוס, או Emery-Dreifuss muscular dystrophy: לרוב המחלה מועברת בתאחיזה על – X אולם באופן נדיר היא יכולה לעבור בתורשה אוטוזומלית (רצסיבית או דומיננטית). המחלה מתחילה בילדות, ומתקדמת לאט תוך כדי יצירת קונטרקטורות, חולשה ודלדול- בעיקר של שרירים כגון השריר התלת ראשי והשריר הדו ראשי בידיים, וכן שרירים בשוק כגון שריר הטיביאליס הקדמי. במחלה זו יש הפרעות בהולכה בלב וכן קרדיומיופתיה. רמות ה- CK מוגברות מעט.
- Limb girdle dystrophy: זוהי מחלה אוטוזומלית רצסיבית, המתחילה בין הילדות המאוחרת לבגרות המוקדמת. בשונה ממחלת דושן ומחלת בקר, במחלה זו חגורת הכתפיים וחגורת האגן מושפעות כמעט בצורה שווה.
- GNE myopathy: זוהי מחלה תורשתית רצסיבית הנגרמת עקב מוטציה בגן GNE, נפוצה אצל יהודים ממוצא פרסי ואצל יפנים (שם מכונה Nonaka myopathy). מאופיינת בפגיעה בשרירים הדיסטליים (בידיים או ברגליים), בשרירים מופיעות וקואולות. המחלה מאופיינת בחוסר פגיעה בשריר הארבע ראשי.
- Facioscapulohumeral dystrophy: זוהי מחלה אוטוזומלית דומיננטית המתחילה בהתבגרות ומתבטאת בקליניקה בחומרה משתנה- החולשה בדרך כלל מוגבלת לפנים, לצוואר ולחגורת הכתפיים, אולם יכולה להופיע גם כף רגל צנוחה Drop foot. נפוץ לראות במצב זה פגיעה בסקפולה הקרויה Winged scapula.
- Distal myopathy- מחלה אוטוזומלית דומיננטית המופיעה לאחר גיל 40, ומערבת את השרירים הקטנים של הידיים והרגליים, פושטי כף היד ומכופפי כף הרגל. המהלך של המחלה מתקדם באיטיות.
- Ocular dystrophy- מחלה אוטוזומלית דומיננטית הקיימת גם בצורת הורשה רצסיבית, אולם גם באופן ספוראדי שאינו מקושר לתורשה. ההתחלה של המחלה היא לרוב לפני גיל 30, הביטוי הראשוני הוא צניחת עפעף ("פטוזיס"), לאחריו מתפתחת אופתלמופלגיה חיצונית פרוגרסיבית- כלומר, שיתוק תנועות עיניים שהולך ומתדרדר. גם חולשת פנים היא נפוצה. מהלך המחלה מתקדם באיטיות.
- Oculopharyngeal dystrophy- מחלה אוטוזומלית דומיננטית, המתחילה בין עשור שלישי לחמישי בחיים. התסמינים הקליניים כוללים צניחת עפעף, אופתלמופלגיה חיצונית כללית, דיספאגיה (קושי לבלוע) המחייב הזנת החולה בזונדה או גסטרוסטום, ולעיתים חולשת גפה (לרוב, גפה פרוקסימלית המקורבת יותר לשלד).
- Paraspinal dystrophy: מחלה בה מתפתחת חולשה פרא-ספינאלית בחולים לאחר גיל 40- ב- CT ניתן לראות ששרירים המקורבים לחוט השדרה עוברים הסננה שומנית. החולים מתלוננים על כאבי גב וכן מציגים קיפוזיס בולט.
מחלות נוספות שניתן להכלילן תחת מיופתיות תורשתיות- הן מיופתיות קונגניטליות. זוהי קבוצה הטרוגנית של הפרעות נדירות ויחסית לא פרוגרסיביות, המתחילות בינקות או בילדות אך לעיתים אינן מתבטאות בצורה קלינית עד הבגרות. רוב ההפרעות הללו מאופיינות בחולשת שרירים פרוקסימאלית, טונוס מופחת של השרירים, רפלקסים מופחתים ומדדים תקינים של CK. רבות מההפרעות הללו עוברות בתורשה. הן מאופיינות על ידי תמונה היסטופתולוגית ומאובחנות על ידי ביופסיה מהשריר. אין טיפול כיום להפרעות אלו, והן כוללות מיופתיות מיטוכונדריאליות (פגם בדנ"א מיטוכונדריאלי המביא למיופתיה של השריר), מיופתיה מיו-טובולרית, ומיופתיה נמליאנית (Nemaline myopathy). קיימות הפרעות מיוטוניות נוספות הכוללות פגמים בממברנת סיב השריר עצמו, המביאה לנוקשות שרירים ובחוסר יכולת להרפות את השריר.
מיופתיות דלקתיות
קיימות מספר מיופתיות שהן עקב מחלה דלקתית או מחלה אוטואימונית.
- פולימיוזיטיס- Polymyositis: זוהי מחלה המאופיינת בהרס סיבי שריר והסננה דלקתית של שרירים. המחלה יכולה להופיע בכל גיל- היא מתקדמת בקצב משתנה וגורמת לחולשה ולדלדול שרירים, בעיקר של שרירי חגורת הכתפיים וגפיים פרוקסימאליות. המחלה קשורה לעיתים קרובות לכאבי שרירים, רגישות, קשיי בליעה וקשיי נשימה. תופעת ריינו, כאבי מפרקים, אובדן משקל ולעיתים גם חום נמוך מופיעים גם הם. מבחינה פתולוגית, מאופיינת מחלה זו בתאי T ציטו-טוקסיים הפולשים לסיבי השריר וגורמים לנמק. הטיפול הוא מתן תרופות אנטי-דלקתיות כגון סטרואידים (פרדניזון בעיקר), וכן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון IVIG, מטוטרקסט, ואימוראן.
- דרמטומיוזיטיס- זוהי מחלה הדומה לפולימיוזיטיס אולם מאופיינת בנוסף בפריחה אריתמטוטית סביב העפעפיים, מעל העיניים או באזורים שונים על פרקי הידיים (אזורים אקסטנסוריים). מבחינה פתולוגית המחלה נגרמת על ידי הרס של נימים תוך שריריים (באנדומיזיום של השריר) על ידי הפעלת יתר של שקיעת מערכת המשלים. כתוצאה מכך נגרמת איסכמיה של השריר. קיימת הקבלה ברורה בין דרמטומיוזיטיס המתחיל בגיל מבוגר לבין סרטן. הטיפול התרופתי במחלה זו דומה לטיפול התרופתי במחלת פולימיוזיטיס.
- מיוזיטיס עם גופיפי הסגר, או Inclusion body myosities: זוהי הפרעה הנפוצה יותר אצל גברים, והיא מתחילה לרוב לאחר גיל 50. המחלה מתוארת כחולשה פרוקסימלית, ללא כאבים, של גפיים תחתונות ולאחר מכן גפיים עליונות. המחלה פרוגרסיבית, ולעיתים תיתכן גם חולשה דיסטלית, אולם היא פחות בולטת מהחולשה הפרוקסימלית. הסיבה למחלה אינה ידועה, אולם ידוע כי מעורבים בה תאי T הפוגעים בשריר וככל הנראה יש מרכיב גנטי כלשהו. מחלה זו לעיתים נלווה להפרעות שונות כגון סוכרת או נוירופתיה פריפרית. רמות ה- CK יכולות להיות גבוהות או תקינות. האבחנה היא על ידי לקיחת הסטולוגיה. הפרעה זו אינה מגיבה לטיפול אימונוספרסיבי (שלא בדומה לדרמטומיוזיטיס או פולימיוזיטיס).
מיופתיות עקב תרופות
מיופתיה יכולה להיגרם על ידי שימוש בסטרואידים, כלורוקווין, חוסמי בתא מסוימים, קולכיצין, סטטינים ותרופות אחרות. הסימפטומים נעים החל מעליה של CK ללא סימנים נלווים ועד למצב של רבדומיוליזיס חריף העלול לסכן חיים. מיופתיות הגורמות לנמק של השריר ורבדומיוליזיס הן בעיקר עקב שימוש בתרופות להורדת שומנים מסוג סטטינים, ואילו מיופתיות מיטוכונדריאליות הן בעיקר עקב שימוש בתרופות אנטי-רטרו-ויראליות. המיופתיות הללו הן בדרך כלל הפיכות עם הפסקת התרופה.
בכל אופן, לפני מתן סטטינים, מומלץ לקחת בדיקות דם לרמות CK בסיסיות. שכיח כי מתן סטטינים יביא לעליה שפירה של רמות CK (עד 500 למשל) ללא קליניקה או תלונות כלשהן, אולם רמות CK של אלפים מחייבות בירור מיידי.
מיופתיות מטבוליות ואנדוקריניות
קיימים מספר מצבים מטבולים ואנדוקריניים הקשורים למיופתיה:
- היפוקלמיה כרונית- כלומר, מצב של תת-אשלגן כרוני, יכולה לגרום למיופתיה פרוקסימלית. זהו מצב הפיך המשתפר תוך שבועות עם תיקון מאזן האשלגן.
- סינדרומים הקשורים לשיתוק שרירים מסוג Periodic paralysis syndromes: אלו תסמונות היכולות להיות משפחתיות, ומאופיינות על ידי אפיזודות של חולשת שרירים פלסידית או שיתוק שרירים, הקשורים לאבנורמליות ברמת האשלגן בפלסמה. בין ההתקפים, הכוח הוא שמור. קיימות שלוש צורות עיקריות- תסמונת הקשורה להיפוקלמיה, בה ההתקפות נוטות להופיע בהתעוררות, אחרי מאמצים או אחרי ארוחה כבדה, ויכולות להימשך מספר ימים. קיימת צורה היפרקלמית- בה ההתקפים מוטים להופיע אחרי מאמץ אך הם קצרים יותר ונמשכים פחות משעה, וקיימת צורה נורמו-קלמית, אשר לעיתים אינה מגיבה לטיפול.
- מצבים נוספים הקשורים למיופתיה כוללים- אוסטאומלציה, תת-או יתר פעילות של בלוטת התריס, תת-או יתר פעילות של בלוטת האדרנל, תת-פעילות של ההיפופיזה וכן אקרומגליה.
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
