יתר לחץ דם ריאתי
יתר לחץ דם ריאתי (באנגלית: Pulmonary hypertension, ובראשי תיבות PH או PHT) הוא עליה בלחץ הדם בעורקים הריאתיים, בוורידים הריאתיים או בנימים שבריאה (כלומר: עליה בלחץ הדם בכלי הדם של הריאה).
עליה בלחץ הדם בכלי הדם של הריאה מביאה לקוצר נשימה, סחרחורת, עילפון ותסמינים אחרים המוחמרים בשעת מאמץ. יתר לחץ דם ריאתי יכול להסתמן כמחלה חמורה המתאפיינת בירידה חדה בסיבולת למאמץ גופני ובאי-ספיקת לב. מצב זה תואר לראשונה על ידי ד"ר ארנסט פון רומברג בשנת 1891. הסיווג הקיים היום כולל חמישה סוגים: עורקי, ורידי, היפוקסי, טרומבואמבולי (תסחיפי) ויתר לחץ דם ריאתי ממקור אחר.
תסמינים קליניים
מאחר שהתסמינים יכולים להתפתח בהדרגה במהלך השנים, מטופלים עלולים לדחות את מועד הופעתם לראשונה אצל הרופא. סימנים נפוצים יהיו קוצר נשימה, עייפות, שיעול יבש וטורדני, אנגינה פקטוריס, התעלפויות (סינקופה), בצקת פריפרית (הצטברות נוזלים מסביב לקרסוליים ולכפות הרגליים), ולעיתים רחוקות גניחת דם.
יתר לחץ דם ורידי ריאתי מציג תמונה קלינית שבה יש קוצר נשימה כאשר המטופל שוכב או ישן (orthopnea) להבדיל מיתר לחץ דם עורקי ריאתי אשר אינו מציג תמונה דומה.
בדיקות מעבדה והדמיות
על מנת להעריך את החולה יש לבחון את ההיסטוריה המשפחתית, כדי לבדוק האם המחלה היא מחלה משפחתית. כמו כן נבדקת החשיפה לתרופות או סמים כגון קוקאין, מתאמפטמין, אלכוהול, ועישון.
בבדיקה גופנית ניתן להתרשם מעליה בלחץ הוורידים הצווארים, ודופק נמוש באזור חדר ימין כעדות לעומס המופעל עליו. למרבית החולים יש עדות בקולות הלב לקול לב רביעי, קול לב שני מודגש (סגירת המסתם הריאתי) ואוושה הנוצרת מאי-ספיקת המסתם התלת-פסיגי. ניתן לבחון סימנים נוספים המאפיינים יתר לחץ דם ריאתי - בצקת, התאלות של האצבעות, hepatojugular reflux (בדיקה המבוצעת לצורך הערכת תפקוד הוורידים הצוואריים, ואשר תוצאתה חיובית ביתר לחץ דם ריאתי) וכיחלון (בשלב מאוחר). צילום חזה יכול להראות הדגשה של עורקים ריאתיים מרכזיים, ובאק"ג יש לעיתים סטיית ציר ימנית וסימנים להיפרטרופיה של חדר ימין. בבדיקת אקו לב ניתן לראות עליה בגודל של חדר ימין ועליה ימנית, ירידה בגודל החדר השמאלי וממצאים נוספים. CT מבוצע בין היתר כדי להעריך מחלת ריאות קיימת כגון מחלת ריאות רסטריקטיבית. בדיקות מעבדה מיוחדות שיש לבצע במקרים מסוימים (ראה- הגישה להערכה של יתר לחץ דם ריאתי ומקורו) כוללות בדיקה ל- HIV, antinuclear antibody וכן תפקודים של בלוטת התריס.
דיאגנוזה
מאחר שיתר לחץ דם ריאתי יכול להתחלק לחמישה סוגים שונים, נעשים מבחנים כדי להבדיל בין יתר לחץ דם ריאתי עורקי מיתר לחץ דם ורידי, היפוקסי, תסחיפי (טרומבואמבולי) או ממקור שונה. מבוצעת בדיקה פיזיקלית וכן נערכים מבחנים לתפקוד הריאות, בדיקות דם, אק"ג, מדידת רמות גזים בדם וצילום חזה. הגישה להערכה של יתר לחץ דם ריאתי ומקורו, כוללת בראש ובראשונה ביצוע אקו-לב. במידה ובאקו לב נמצאה מחלה של הלב השמאלי, מחלות מסתמים שונות או מום מולד לבבי, המשך הבירור נעשה על ידי צנתור לבבי. במידה ואקו לב מציג תמונה של הרחבת החדר הימני, יש להעריך את מידת התפקוד הריאתי- אשר יכול לכלול מחלה חסימתית כרונית ריאתית- COPD, או תפקוד תקין/רסטריקטיבי של הריאות. במידה ותפקוד הריאות תקין/רסטריקטיבי בנוכחות עדות להרחבת החדר הימני, יש לערוך CT חזה ולבחון האם מדובר במחלת ריאות אינטרסטיציאלית, האם מדובר בפקיק דם (מחלה תרומבואמבולית) שהביא ליתר לחץ דם ריאתי, או האם יש עדות להגדלה של כלי דם ריאתיים. במידה ויש עדות להגדלת כלי דם ריאתיים, יש לקחת בדיקות הכוללות ספירת דם, נוגדנים ל- ANA, בדיקות לאיתור HIV, בדיקות לתפקוד בלוטת התריס ואנזימי כבד) לצורך איתור הגורם למחלה. מדד קליני מקובל למעקב אחר חומרת המחלה הוא מבחן הליכה ל-6 דקות (six minutes walk test) המודד את המרחק שהנבדק מסוגל לעבור ב-6 דקות. הוכח כי ליציבות ושיפור במדד זה מתאם חיובי להישרדות גבוהה יותר. מדידה מדויקת של מידת הלחץ הריאתי, תפוקת הלב ומדדים נוספים נעשית באמצעות צנתור לבבי - יתר לחץ דם עורקי ריאתי הוא מצב שבו לחץ הדם הממוצע העורקי עולה על 25 מ"מ כספית, ובנוסף לכך הלחץ הנמדד בנימי הריאה (PCWP) חייב להיות נמוך מ-15 מ"מ כספית, והתנגודת הריאתית הווסקולרית חייבת להיות גדולה מ-3 יחידות Wood.
סיבות וסיווג
במהלך השנים נעשו מספר ניסיונות לסווג יתר לחץ דם ריאתי בדרכים שונות (האם ראשוני או שניוני, האם עורקי, ורידי או אחר), בשנת 2003 בוצעה הקלסיפיקציה המעודכנת האחרונה של ארגון הבריאות העולמי (WHO) אשר סיווגה יתר לחץ ריאתי כדלקמן:
קבוצה 1: יתר לחץ דם ריאתי עורקי
- אידיופתי (מסיבה לא ידועה)
- משפחתי
- מקושר למחלות אחרות (מחלות קולגן כגון סקלרודרמה, מומים מולדים, יתר לחץ דם פורטלי, איידס, שימוש בתרופות, טוקסינים, או מחלות אחרות.
- מקושר למחלות וורידים או נימים.
קבוצה 2: יתר לחץ דם ריאתי ורידי
- מחלה של העלייה או של החדר (בלב)
- מחלת מסתמים (כגון היצרות המסתם המיטרלי).
קבוצה 3: יתר לחץ דם ריאתי הקשור למחלות ריאה או היפוקסמיה
- מחלות חסימתיות של הריאה כגון COPD, מחלות אינטרסטיציאליות של הריאה.
- חשיפה כרונית לגובה רב
- אבנורמליות ריאתיות מתפתחות.
קבוצה 4: CTEPH: יתר לחץ דם ריאתי טרומבואמבולי
- תסחיף ריאתי בעורק הריאתי.
- תסחיף של חומר אחר מלבד קריש דם- כגון תאי גידול או פרזיטים.
ערך מורחב – CTEPH: יתר לחץ דם ריאתי טרומבואמבולי
קבוצה 5: שונות
שיטת הסיווג של WHO כאמור לעיל אינה כוללת מחלות כגון אנמיה חרמשית או HHV8 (הקשור בסרקומה קפוסי).
פתוגנזה
יתר לחץ דם עורקי ריאתי מערב היצרות של כלי הדם בריאות, אשר גורמים ללב לפעום בקצב מהיר יותר כדי להזרים דם לריאות. בתהליך זה, המכונה פיברוזיס, הופכים כלי הדם לקשיחים יותר ועבים יותר. התהליך כשלעצמו מעלה את לחץ הדם בעורקים. מנגד, הלב הימני אשר עובד בעומס גדול, מתעבה וגדל כתוצאה מהעבודה המאומצת עד שמגיע לאי-ספיקה כתוצאה מחוסר היכולת לעבוד כנגד הלחץ העולה מצד עורקי הריאות. כאשר זרימת הדם לריאות כתוצאה מכך נחלשת, הריאות מספקות פחות דם לחדר השמאלי, וגם רמת החמצון של הדם הזורם לחדר השמאלי נמוכה יותר. התוצאה היא קושי הולך וגדל של הלב השמאלי לספק לגוף את החמצן לו הוא זקוק, במיוחד במצבי מאמץ. הממצאים הנמדדים הם עליה בלחץ הדם העורקי עם ערכים נורמלים של pulmonary capillary wedge pressure- PCWP. ביתר לחץ דם ורידי ריאתי אין היצרות או חסימה של דם לריאות, אלא הלב השמאלי כושל בהזרמת דם לגוף, וכתוצאה מכך יש הצטברות של דם (pooling of blood) אשר מביא לבצקת ריאות ולתפליטים פלאורליים. הממצאים הנמדדים הם עליה בלחץ הדם העורקי ועליה גם ב- PCWP. ביתר לחץ דם ריאתי הנובע ממצבים של מחסור בחמצן (היפוקסמיה), רמות החמצן הנמוכות מביאות ככל הנראה להיצרות והתכווצות של עורקי הריאה- והפתופיזיולוגיה דומה ליתר לחץ דם עורקי ריאתי. ביתר לחץ דם ריאתי הנובע מתסחיף ריאתי, כלי הדם נחסמים על ידי קרישי דם (או תסחיפים ממקור אחר)- והפתופיזיולוגיה דומה ליתר לחץ דם עורקי ריאתי.
אפידמיולוגיה
יתר לחץ דם ריאתי עורקי ממקור שאינו ידוע (אידיופתי- IPAH) נדיר מאד, בין 2-3 מקרים למליון איש, כאשר נשים מועדות לכך פי 3 יותר מאשר גברים. (אצל ילדים, יתר לחץ דם ריאתי קורה בשכיחות שווה אצל בנים ובנות). בכ-20% מן המקרים הסיבה גנטית וכוללת מוטציות בגנים שונים המביאים להיווצרות המחלה. צורות אחרות של יתר לחץ דם ריאתי שכיחות יותר- בסקלרודרמה השכיחות ליתר לחץ דם ריאתי מוערכת בכ 6-60% מכל החולים, במחלת פרקים שיגרונתית- כחמישית מהחולים, בזאבת- עד 14% מהחולים, ובאנמיה חרמשית- בין 20% ל-40% מהחולים. כדורי הרזיה כגון Fen-Phen הביאו לשכיחות של 25-50 למיליון בשנה. יתר לחץ דם ורידי ריאתי הוא נפוץ יחסית, מאחר שהוא קורה אצל מרבית המטופלים בעלי אי-ספיקת לב. מעל 4% מהמטופלים אשר סובלים מתסחיף ריאתי מפתחים מחלה תסחיפית כרונית הכוללת יתר לחץ דם ריאתי. לגבי חולי COPD- רק כאחוז אחד יפתחו יתר לחץ דם ריאתי.
טיפול
הטיפול מתחלק בהתאם לסיבה עצמה:
- יתר לחץ דם ריאתי טרומבואמבולי (CTEPH - Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension): במצב זה קריש דם חוסם או מצר את כלי הדם בריאות: ריוסיגואט (שם מסחרי אדמפס) פועלת להרחבת עורקי הריאות (כלי הדם המקשרים בין הלב לריאות) באמצעות שפעול האנזים גואנילאט ציקלאז (sGC stimulators) המפעיל מנגנון המרחיב את עורקי הריאות ובכך מקל על הלב לשאוב דם דרך הריאות[1][2]. דבר זה מקל את קוצר הנשימה של החולים ומאפשר להם ללכת מרחק גדול יותר ולבצע פעולות גופניות.
- יתר לחץ דם ריאתי עורקי ראשוני, תורשתי או שניוני למחלות רקמות חיבור: ביתר לחץ דם ריאתי עורקי דפנות כלי הדם מתעבות וכלי הדם הופכים צרים. ריוסיגואט (שם מסחרי אדמפס) מיועדת לטיפול במבוגרים המאובחנים עם יתר לחץ דם ריאתי עורקי (ראשוני, תורשתי או שניוני)[3][4].
- סיבה המקושרת למחלה אחרת כגון מחלות קולגן (סקלרודרמה, תסמונת שיורגן ועוד, דלף מהמערכת הסיסטמית למערכת הריאתית (מחלות כגון VSD אך גם איידס, ASD, יתר לחץ דם פורטלי (כבדי). הטיפול במצבים אלו כולל ראשית הנחיה לחולים שלא להשתתף בפעילויות ספורט אשר עלולות להגדיל את יתר הלחץ העורקי. יש לתת טיפול בקומדין היות שהוכח כי טיפול זה משפר את תוחלת החיים לכל החולים הללו. הטיפול במחלה עצמה כולל טיפול תרופתי שמטרתו להרחיב את העורקים הריאתיים ולהפחית את הסימפטומים. הטיפול אשר נחשב כטיפול קו ראשון הוא מתן חוסמי תעלות סידן, אולם יש לתת טיפול בתרופות אלו רק במידה והמטופל הגיב למבחן הרחבת כלי דם ריאתיים תוך כדי צנתור. לרוב יהיה המינון גבוה יחסית (למשל, ניפדיפין במינון 240 מ"ג ליום). הטיפול יכול להניב תוצאות דרמטיות עד כדי הארכה של תוחלת החיים באופן משמעותי, אם כי מרבית החולים לא יגיבו לתרופות אלו לאורך זמן. במידה והמטופל לא הגיב למבחן הרחבת כלי דם ריאתיים קיימות מספר אופציות טיפוליות נוספות, ללא העדפה משמעותית ביניהן:
אנטוגניסטים לרצפטור אנדותלין- bosentan ו-ambrisentan הן תרופות מאושרות לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי עורקי. הטיפול מתחיל במינון מסוים ועולה בהדרגה, תופעות הלוואי כוללות בין היתר עליה באנזימי כבד ולכן יש לקחת תפקודי כבד כל חודש. מעכבי Phosphodiesterase-5- תרופות כגון sildanefil ו-tadalafil הן תרופות הפועלות להרחבת כלי דם ריאתיים. אין לקחת יחד איתן תרופות מסוג ניטראטים. תופעת לוואי היא כאב ראש. פרוסטציקלינים: טיפול בפרוסטציקלינים הראה את היעילות הגבוהה ביותר בטיפול ביתר לחץ דם ריאתי. בקבוצה זו שלוש תרופות: Iloprost הניתן בשאיפה, Epoprostanol הניתן בהזרקה לווריד ראשי ו-Treprostinil הניתן בהזרקה לווריד ראשי או בזריקה תת-עורית. הבעיות העיקריות בתרופות הניתנות לווריד מרכזי הן סיכון מוגבר לזיהומים המחייב השגחה על החולה, הפסקה פתאומית של הטיפול יכולה להוביל לאפקט ריבאונד ולעליה בלחץ הריאתי. מתן טיפול בזריקה תת-עורית עלול לגרום לזיהומים או לכאבים באזור ההזרקה.
- יתר לחץ דם ריאתי ורידי - Pulmonary venous hypertension, מוגדר כעליה בלחץ הנמדד בעורקי הריאה, יחד עם עליה בלחץ בעליה השמאלית הנמדדת על ידי normal pulmonary capillary wedge pressure (pcwp). במקרים אלו, יש עליה בתנגודת של כלי דם ורידיים, לרוב כתוצאה מאי-ספיקה דיאסטולית של הלב השמאלי, מחלות המשפיעות על המסתם המיטרלי או האאורטלי ובמקרים נדירים יותר מחלות חסימתיות של כלי הדם הוורידיים הריאתיים או מחלות לב נדירות יחסית. חשוב מאד להבחין בין יתר לחץ ריאתי ורידי מול יתר לחץ ריאתי עורקי כפי שהוסבר לעיל, היות שטיפול המיטיב אצל חולים עם יתר לחץ עורקי עלול להחמיר את מצבם של חולים עם יתר לחץ ורידי. הטיפול תלוי בבעיה הקיימת - כך למשל, אם יתר הלחץ הוורידי נובע כתוצאה מכשל של החדר השמאלי, יש להפחית את הלחץ הפועל על חדר שמאל בסוף הדיאסטולה. במידה והבעיה נובעת ממחלה של המסתם המיטרלי (בין אם מדובר בהיצרות המסתם המיטרלי או אי-ספיקת המסתם הצניפי) יש לשקול טיפול ניתוחי או בצנתור לתיקון המסתם. במידה והבעיה אשר הביאה ליתר הלחץ הוורידי קשורה * ל- Pulmonary Venoocclusive Disease (מחלה נדירה יחסית המאופיינת בהתרבות של שכבת האינטימה של הוורידים)- לא נמצא טיפול יעיל עד כה.
- יתר לחץ ריאתי כתוצאה מתגובה למחלה ריאתית המלווה בהיפוקסמיה, לרוב אינו מביא לעליה שהיא מעבר ל-50 מ"מ כספית בעורקי הריאה, ויכול לנבוע ממצבים כגון מחלת ריאות חסימתית כרונית או מחלת ריאות אינטרסטיציאלית כאשר לרוב הטיפול הוא באמצעות חמצן.
- יתר לחץ ריאתי (תרומבוטי כרוני): במצבים אלו לעיתים ניתן לטפל באמצעות ניתוח להסרת קריש הדם בריאה, במידה והוא נגיש מבחינה ניתוחית. ניתוח זה קרוי pulmonary thromboendarecterectomy או בראשי תיבות- PTE: בניתוח זה מוסר באופן כירורגי הקריש אשר גרם לחסימה, יחד עם חלק מהמעטפת של כלי הדם עצמו- זהו ניתוח מורכב אשר מבוצע רק במרכזים רפואיים מסוימים בעולם, עדויות מניתוחים אלו הצביעו על שיפור משמעותי אצל חולים שעברו ניתוח זה. יש לתת טיפול בנוגדי קרישה לכל החיים, אולם אין לתת טיפול תרומבוליטי (המסת הקריש) היות שטיפול זה לא פותר את הבעיה במצבים כרוניים אלא רק חושף את החולה לסכנת דימום פוטנציאלי.
פרוגנוזה
בעבר, לאור נתונים מ-1980 (NIH IPAH registry) שיעור ההישרדות החציוני אצל מטופלים שלא טופלו, החל ממועד גילוי המחלה, עמד על 2-3 שנים, כאשר סיבת המוות העיקרית הייתה אי-ספיקה ימנית של הלב. כיום, לאור שיפור בתרופות הניתנות, במעקב ובניטור של החולה ובדיאגנוזה מוקדמת יותר, הפרוגנוזה משופרת יותר.
קישורים חיצוניים
- הערך "יתר לחץ דם ריאתי", באתר ויקירפואה
- מוטי קרמר, האתגר האבחוני של יתר לחץ דם ריאתי, באתר News1 מחלקה ראשונה, 9 במאי 2013
- ונטויס - Emed
הערות שוליים
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
