השתלת ריאה

השתלת ריאה היא פעולה השתלתית כירורגית שבה מוחלפות הריאות או חלקים מהם בגופו של חולה, בריאות או חלקים מהם מגופו של תורם. פעולה זאת נעשית בדרך כלל במקרים של פגיעות קשות בריאות או מחלות ריאה סופניות. לרוב מושתלת ריאה אחת ולפעמים שתיים. ההשתלה נעשית מתורם חי או מת.

ריאה היא איבר שקשה לשמר זמן רב.

היסטוריה

בשנות ה-40 המוקדמות והמאוחרות, בוצעו ניסויים בבעלי חיים והמסקנה הייתה שתהליך השתלה זה הוא תהליך בלתי אפשרי. בשנת 1963 ביצע רופא באוניברסיטת מיסיסיפי את השתלת הריאה הראשונה. ההשתלה בוצעה לאחר מות ליבו של התורם. האדם שהשתילו בו את הריאה היה בן 57, והתגלה אצלו סרטן מסוג קרצינומה בריאה. לא הייתה התאמת רקמות בין התורם למושתל והמנותח מת אחרי 18 יום, מכישלון כליות, עקב דיכוי מערכת החיסון שלו הייתה עם אזיותרפין, פרדניזון ורדיותרפיה. למרות התאמת הרקמות הלא הולמת, בנתיחה לאחר המוות לא נראו סימני דחייה. מאז פעולה זו עברו יותר מ-40 שנה עם שינויים בטכניקות הכירורגיות, ועד דיכוי קשה יותר של המערכת החיסונית. בשנת 1983 הצליח מנתח מאוניברסיטת טורונטו, להשתיל ריאה בודדת, והחולה שרד שש וחצי שנים.

לאחר פעולה זו משנות ה-90 מבצעים השתלות ריאה ואפילו השתלת שתי ריאות. המצב במקרים רבים משפר את תוחלת החיים, והאדם חי טוב יותר למשך שאר חייו. 25,000 השתלות ריאה בוצעו ברחבי כל העולם, מתוכם 1,500 בילדים.

אינדיקציות להשתלת ריאה

האינדיקציות העיקריות להשתלת ריאה בשנים האחרונות הן מחלת ריאות חסימתית כרונית- COPD, פיברוזיס ריאתי אידיופתי (כל אחת מהסיבות הללו מהווה כ- 30% מהשתלות הריאה בקירוב), ציסטיק פיברוזיס, ומחלות אחרות כגון מחסור באנזים אנטי טריפסין המביא לפיברוזיס ריאתי או יתר לחץ דם ריאתי עורקי. כל אחת מן המחלות האמורות יש הנחיות ספציפיות באשר לצורך בהשתלה:

במחלת ריאות חסימתית כרונית, קיים אינדקס הקרוי BODE index ואשר כולל מספר פרמטרים (משקל גוף, מידת החסימה הריאתית, קוצר נשימה וכן היכולת לבצע מאמץ) ומשמש לצורך הערכת הפרוגנוזה והתמותה אצל חולים אלו. BODE שהוא בין 7–10 למשל משמש אינדיקציה להשתלה, או לחלופין מבחנים ריאתיים המציגים רמה חסימתית קשה, עליה ברמת הפחמן הדו-חמצני בדם וריבוי של אשפוזים, או היווצרות יתר לחץ דם ריאתי וכשל לבבי למרות טיפול בחמצן.
במחלות כגון ציסטיק פיברוזיס, מצבים הקשורים להצטברות פחמו דו-חמצני בדם (היפרקפניה) ויתר לחץ דם ריאתי מהווים אינדיקציה, בין היתר, להשתלה.
יתר לחץ דם ריאתי אידיופתי- קיימות מספר אינדיקציות להשתלה, כגון חוסר תגובה לטיפול תרופתי, ירידה פונקציונלית משמעותית (מדד NYHA), וכן עליה בלחץ הנמדד בעליה הימנית (מעל 15 מ"מ כספית).

ההמתנה להשתלה תלויה בין היתר במידת חומרת המחלה וביכולת החולה לשרוד לאחר ההשתלה. כיום מקובל בארצות הברית מדד הכולל ניקוד על פי גורמים אלו, אשר נבדק פעמיים בשנה לגבי כל חולה המיועד להשתלה.

קונטרה אינדיקציות להשתלה

אין לבצע השתלות ריאה אצל חולים הסובלים מאיידס, מהפטיטיס C או מהפטיטיס B אקטיבי, או מזיהום אחר שאיננו נשלט. כמו כן עישון סיגריות פעיל, שימוש באלכוהול או בסמים אינם מאפשרים השתלה. מחלות רקע קשות וכן מחלות פסיכיאטריות יכולות גם הן לשמש קונטרה-אינדיקציה להשתלה.

פרוצדורת ההשתלה

במרבית המקרים, השתלה נעשית מן המת, ולרוב אצל אנשים אשר מתו מוות מוחי. ברוב המקרים, ההשתלה היא של שתי הריאות, כאשר השתלה מן החי היא בעלת תפקיד מוגבל אצל מבוגרים ^{[דרושה הבהרה]} אולם כן נחשבת כמשמעותית אצל צעירים, (ילדים או נוער) בעקר כאלו החולים בציסטיק פיברוזיס.

טיפול שלאחר השתלה

טיפול שלאחר השתלה כולל מתן תרופות מדכאות חיסון הכוללות טיפול אינדוקציה ראשוני וטיפול אחזקה להמשך הכולל ציקלוספורין או טקרולימוס, אימוראן או mycophenolic acid precursor, ופרדניזון (סטרואידים). במרבית מן הפרוטוקולים מקובל גם לתת טיפול מניעתי נגד מזהמים שעלולים לפגוע בריאה, כגון Pneumocystis jiroveci וכן הדבקה בנגיף הציטומגלו

פרוגנוזה

80-85% מן המושתלים חיים לפחות שנה. 75% חיים במשך 5 שנים ואף יותר. הפרוגנוזה הצפויה תלויה במחלה עצמה, בגיל ובאופן ההשתלה- ההישרדות החציונית הכוללת למרבית המקרים היא בין 4–6 שנים לאחר ההשתלה, כאשר השתלת שתי ריאות היא משמעותית עדיפה למשל אצל חולים במחלות ריאה שונות. התמותה שלאחר ההשתלה נגרמת לרוב לאור סיבוכי הניתוח, בעיות בשתל עצמו, וזיהומים. בשנה הראשונה נפוצים בעיקר דחיה אקוטית וכן זיהום ב- CMV, ולאחר השנה הראשונה נפוצים יותר סיבוכים ממזהמים אחרים וכן דחיה כרונית של השתל. זיהום ב- CMV הוא אחד המזהמים השכיחים והטיפול בו נעשה באמצעות מתן גנציקלוביר.

סיבוכים לאחר הניתוח

הריאות במשך הניתוח, ולפני הניתוח, חשופות. לכן, הסיבוך הנפוץ ביותר הוא זיהום כמה שעות אחרי הניתוח לרוב ניתן לשליטה. סיבוך נוסף, פחות נפוץ, הוא התחברות לקויה של נתיבי האוויר הסיבוך האקוטי יותר מבין השלושה האלה הוא שנתיבי האוויר נחסמים, חלקית בגלל רקמה צלקתית.

סיבוכי ההשתלה בין מבוגרים לילדים הם מאוד שונים.

דחייה

חוסר תפקוד ראשוני של השתל עצמו, או Primary graft dysfunction- הוא למעשה סוג של פגיעה חריפה בריאה אשר באה לידי ביטוי במהלך 72 שעות שלאחר ההשתלה, ומאופיינת בתסנינים ריאתיים נרחבים והיפוקסמיה. מידת החומרה של תהליך זה משתנה ועלולה להיות חמורה, והטיפול כולל לרוב אמצעים תמיכתיים בריאה בדומה לטיפול הסטנדרטי בפגיעת ריאה חריפה מסיבות אחרות (acute lung injury).

דחיה של השתל היא המגבלה העיקרית להישרדות ארוכת טווח. דחיה היא תגובה של מערכת החיסון לשתל הזר, והיא נעשית הן במנגנון תאי והן במנגנון הכולל נוגדנים ("מנגנון הומורלי"- מנגנון שטרם הובן עד הסוף במקרים של דחית השתלת ריאה). דחיה תאית מושפעת על ידי תאי T לימפוציטים, ותגובה הומורלית נעשית על ידי יצירת נוגדנים, כל זאת בתגובה להצגת אנטיגנים זרים על גבי השתל. דחיה מסווגות כדחיה חריפה או כרונית- דחיה חריפה מתווכת על ידי מנגנון תאי, והיא מתרחשת בעיקר ב-6 עד 12 החודשים הראשונים שלאחר ההשתלה. מנגד, דחיה כרונית לרוב מתרחשת לאחר מכן. אצל רבע עד 40% מן החולים המושתלים כיום יש תהליך של דחיה חריפה, למרות הטיפול התרופתי- התסמינים הקליניים לא חייבים להיות קיימים (דחיה שקטה) אולם עלולים לכלול חום נמוך, קוצר נשימה, חוסר חמצן בדם, תסנינים בריאות וירידה בתפקוד הריאות- האבחנה מתבצעת על ידי ביופסיות מהריאה המדגימות חדירה של לימפוציטים מסביב לכלי דם או לעץ הנשימתי (ברונכיאולים). הטיפול בדחיה חריפה כולל מתן סטרואידים במינון גבוה ועדכון הטיפול התרופתי האימונוסופרסיבי, כשלרוב נצפית תגובה טובה לטיפול.

דחיה כרונית היא הגורם הבעייתי העיקרי המשפיע על הישרדות לזמן ארוך, והיא משפיעה על שיעורי התחלואה ועל איכות החיים. דחיה זו באה לידי ביטוי בהגבלה בזרימת האוויר והתהליך המתרחש בריאה נקרא bronchiolitis obliterans syndrome (אשר מודגם רק בחלק קטן מן המקרים בביופסיה). האבחנה נעשית באמצעות הדגמה של ירידה בתפקודי הריאה (Spirometric criteria). הסיכון לתהליך זה מגיע לכדי 50% מהמקרים בתוך 5 שנים, כאשר גורם סיכון לכך הוא דחיה אקוטית שאירעה בעבר, אולם גם זיהומים שונים וכן רפלוקס ושטי תוארו כגורמי סיכון. מצב זה מטופל על ידי העלאת מינון התרופות האימונוסופרסיביות, אולם לא קיים קונצנזוס כיום לגבי הטיפול עצמו.