ביטוח סיעוד

ביטוח סיעוד הוא ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.

בישראל ניתן ביטוח סיעוד בשלושה רבדים:

• באמצעות המקורות הציבוריים - פרק "ביטוח סיעוד" בחוק הביטוח הלאומי וסבסוד מטעם משרד הבריאות למאושפזים זכאים במוסד סיעודי.
• במסגרת הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים.
• כביטוח הנמכר בפני עצמו על ידי חברות הביטוח.

בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תאונה (תאונת דרכים, תאונת עבודה וכדומה), מחלה או מצב רפואי.

מקורות ציבוריים לכיסוי טיפול סיעודי

החקיקה הסוציאלית פורסת רשת מגן באמצעות חוקים שונים כגון חוק הביטוח הלאומי, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק ההגנה על חוסים וכדומה. המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות וקופות החולים הם נותני עיקר הסיוע הציבורי בתחום זה, בהתאם לכללים הקבועים בחוקים אלו, וזאת לאחר שנבדקים מצבו הבריאותי והכלכלי של החולה.

ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי

ביטוח סיעוד התווסף בשנת 1986 לחוק הביטוח הלאומי, במסגרת תיקון מס' 61 לחוק, והוא ממומש על ידי המוסד לביטוח לאומי החל מ-1 באפריל 1988, בשיתוף עם קופות החולים ולשכות הרווחה ברשויות המקומיות.

על-פי החוק מספק הביטוח הלאומי גמלת סיעוד לקשישים שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בביתם או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, במידה שלפי הערכה מקצועית הם נזקקים לעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום כגון רחצה, אכילה, התלבשות, הליכה בבית וכדומה, או הנזקקים להשגחה בבית לשמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם. הערכת התלות בזולת מתבצעת על ידי אנשי מקצוע (אחות, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק ועוד) המבקרים בביתו של הקשיש.

בעבר היה הביטוח הסיעודי "גמלת שירותים". כלומר: הסיוע מטעם הביטוח הלאומי ("גמלת הסיעוד") לא היה ניתן בכסף, אלא במתן עזרה בפועל, במתן שירותי סיעוד ורווחה המיועדים לסייע לקשיש בפעולות היום-יום ובניהול משק הבית. כוונת המחוקק בחוק זה הייתה שלא לאפשר ניצול הכספים על ידי בני משפחה והמטפלים בקשיש, למטרות זרות שאינן הטיפול בו. היום קיימת אפשרות לקבל כסף במקום שירותים, אם מעסיקים מטפל צמוד.

על פי ביטוח לאומי, מספקת המדינה לקשישים המתגוררים וזקוקים לעזרה בפעולות היום יום, חלק מהשירותים הבאים, או את כולם:

• הגעת מטפל/ת לבית המטופל ומתן סיוע בטיפול אישי ובתחזוקת הבית.
• טיפול במרכז יום לקשיש.
• אספקה של מוצרי ספיגה חד-פעמיים.
• לחצן מצוקה.
• שירותי כביסה.

ניתן לקבל את השירותים באופן מלא או חלקי גם באמצעות מרכז יום לקשיש.

סך שעות העזרה של חוק הסיעוד נקבע בהתאם למצבו התפקודי של הקשיש הזכאי לשירות, ועד 15.5 שעות לשבוע.

כיסוי לטיפול סיעודי באמצעות משרד הבריאות

משרד הבריאות מעניק במסגרת הרובד הבסיסי מימון לאשפוז במוסד סיעודי. לאחר השלמת הליך הזכאות, מקבל מי שנקבע כזכאי לסיוע אישור זכאות ("קוד") הקובע את גובה ההשתתפות של משרד הבריאות במימון הוצאות האשפוז במוסד הסיעודי איתו קיים למשרד הבריאות הסכם. הזכאות ל"קוד" ניתנת לחולה סיעודי או תשוש נפש המתאים לאשפוז במוסד סיעודי, בכפוף - לבדיקת מצבו התפקודי בלבד. היקף הסיוע לצורך אשפוז סיעודי, נקבע על פי "מבחני הכנסה" - הבודקים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו, וכן את הכנסות בן או בת הזוג שלו וילדיו הבגירים. בהתאם למבחני ההכנסה נקבע גובה ההשתתפות העצמית אותה נדרשת המשפחה לשלם כחלקה במימון עלות האשפוז. משרד הבריאות מסייע גם במימון מכשירי שיקום וניידות.

ביטוח סיעוד במסגרת פוליסה קבוצתית של חברי קופת החולים

פרק זה לוקה בחסר. אנא תרמו למכלול והשלימו אותו.

קופות החולים בישראל מציעות ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה, כאשר תקופות וגובה הכיסוי הביטוחי משתנים כיום בין קופה לקופה. את הביטוח מבצעת כל קופת חולים באמצעות אחת מחברות הביטוח, במסגרת הסכם התקשרות לתקופה מוגבלת שהן עורכות ביניהן.

הביטוח הסיעודי באמצעות קופות החולים מתאפיין בפרמיה זולה יחסית העולה עם הגיל, תקופת ביטוח המוגבלת לשנים בודדות, וסכום פיצוי מוגבל, המשתנה בהתאם למאפייני הטיפול במבוטח - אדם המטופל בביתו מקבל סכום נמוך יותר מאשר אדם המאושפז במוסד סיעודי. כמו כן, בחלק מקופות החולים תלוי גובה הפיצוי גם בגיל ההצטרפות לביטוח.

המפקחת על הביטוח מובילה מהלך של יצירת פוליסה אחידה (הסכם ביטוחי אחיד כדוגמת ביטוח חובה לרכב וביטוח דירה) לכל קופות החולים, בשונה מהמצב הקיים בו כל קופה מציעה תנאים וכיסויים שונים. מטרתו המרכזית של המהלך היא לאפשר לחברי הקופות השונות חופשיות רבה יותר במעבר מקופה לקופה.

פוליסת ביטוח סיעוד

פוליסת ביטוח סיעודי פרטית היא חוזה אישי בין המבוטח וחברת הביטוח. הביטוח הסיעודי בחברת ביטוח מבוסס בעיקרו על פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר. היקף הכיסוי ותקופת הפיצוי נקבעים על ידי המבוטח, במועד ההצטרפות לביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה. יש סוגים שונים של פוליסות ביטוח סיעודי והגדרות שונות בתוך כל פוליסה מבחינת תקופת הכיסוי, השינויים בפרמיה החודשית, תקרת הכיסוי ועוד.

בחלק גדול מפוליסות הפרט, בדגש על הפוליסות עם הפרמיה הקבועה, ניתן לצבור זכויות לאורך שנות התשלום (ערכי סילוק), כך שגם אם מפסיקים לשלם אחרי כמה שנים למבוטח נשמרות חלק מזכויותיו והוא ימשיך להיות זכאי לתגמולי ביטוח כל חייו.

נתונים שפרסם משרד האוצר בשנת 2014 מעלים כי כשליש מתביעות הביטוח נדחות לחלוטין ורק 66% מאושרות באופן מלא או חלקי. זאת בהשוואה לאישור של 80%-90% בענפי הרכב והרכוש

באפריל 2017 פורסם כי שר האוצר משה כחלון והממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון, דורית סלינגר, קובעים הוראות חדשות לפישוט תהליכי התביעה של מבוטחים כנגד חברות הביטוח.

הוראות אלו מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על בדיקות הביטוח הלאומי עבור מבקשי קצבת הסיעוד, וכי חברות הביטוח לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן במידה וקיים מידע מפורט על מצב המבוטח מטעם הערכת התפקוד של הביטוח הלאומי.

ההוראות צפויות להיכנס לתוקף מתחילת 2018.

מקרה הביטוח

מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:

1. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:
   1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה או לקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה;
   2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית;
   3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת;
   4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו;
   5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ופעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים;
   6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים, במקל, בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע;
2. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

הוראות המפקח על הביטוח בעניין סף הפיצוי המינימלי בפוליסה סיעודית:

א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.

ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב–100% מתגמול הביטוח החודשי.

חבות המבטח

למקרה של התאמת הפרמטרים שקבע המפקח למקרה סיעוד למצבו הרפואי של אדם יוכר אותו מבוטח כסיעודי ויהיה זכאי לתגמול כפי המופיע בפוליסה. ישנם סוגים שונים של פוליסות לביטוח סיעודי עם תקופות המתנה ופיצוי שונות. נתונים אלו חייבים להופיע במקום בולט בדף הגילוי הנאות אשר חייב להיות מצורף לכל פוליסת ביטוח סיעודי

מונחים חשובים בביטוח סיעודי

נכון ליוני 2014 משווקות בישראל מגוון רחב של פוליסות סיעוד הנבדלות אחת מרעותה במספר גורמים מרכזיים:

1. תקופת הביטוח - משך זמן ההתחייבות של חברת הביטוח להמשך הפוליסה באותם תנאים.
2. תקופת המתנה - משך הזמן מהיום שבו הוכר המבוטח כאדם סיעודי ועד הרגע בו הוא זכאי לתגמולי הביטוח.
3. תקופת הפיצוי - משך התקופה מיום ההכרה במבוטח כסיעודי בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם במקרה ביטוח ועד סיום תקופת הפיצוי.
4. ערך הסילוק - סכום ביטוח הנצבר כתלות במשך תקופת התשלום בפועל של הפוליסה.
5. היקף הפיצוי - סף הפיצוי המינימלי נקבע בהוראות המפקח על הביטוח אולם חברה רשאית להיטיב עם המבוטח.

מבוטחים אשר להם פוליסת סיעוד קבוצתית במסגרת קופת החולים, יכולים לרכוש פוליסות פרטיות בעלות תקופת המתנה של 3 או 5 שנים.

השיפור ביכולת הרפואה המערבית לשמור על חייהם של אנשים במצב סיעודי לתקופות ארוכות גרם לחברות הביטוח בישראל להעלות את מחירי הפוליסות מצד אחד ובמקביל לשווק פוליסות ביטוח זולות אך "רזות" (בעלות כיסוי ביטוחי נחות יחסית).

ראו גם

• הזדקנות
• פעולות היומיום

לקריאה נוספת

• ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, דין וביטוח הוצאה לאור, 2011

קישורים חיצוניים

• ביטוח סיעוד באתר המוסד לביטוח לאומי
• אלי אלון, מי מפקח על המטפלים בקשישים הסיעודיים, באתר News1 מחלקה ראשונה‏, 28 באוקטובר 2012
• מבחן ה50% - כיצד נקבע האם אדם סיעודי, באתר מעריב אונליין, 27 ביולי 2015
• ביטוח סיעודי - כל השאלות, כל התשובות, באתר savey
• רוני לינדר-גנץ, הצד המפחיד של החיים, באתר TheMarker‏, 24 ביוני 2016
• רחלי בינדמן, מהפכה בביטוח הסיעודי: חברות הביטוח לא יקבעו מי יוגדר חולה, באתר כלכליסט, 1 באפריל 2017

הערות שוליים

הערך באדיבות ויקיפדיה העברית, קרדיט,
רשימת התורמים
רישיון cc-by-sa 3.0