אסון צאלים א'
אסון צאלים א' הוא כינויה של תאונת אימונים צבאית, שהתרחשה ב-17 ביולי 1990 בבסיס צאלים שבנגב, ובה נהרגו חמישה חיילי מילואים של חטיבת עודד.
התאונה נגרמה כתוצאה של ירי מוטעה של פגז ארטילרי על החיילים במהלך התרגיל.
נסיבות התאונה
תוכנית החטיבה המסתייעת כללה כיבוש מתחם אויב בנ.ג. 344 וכיבוש מתחם נוסף, שכונה בהמשך "שושי". תוכנית האש כללה הנחתת אש על נ.ג. 344 על פי מילת ההפעלה "זמביה", ובהמשך הנחתת אש על "שושי" על פי מילת ההפעלה "חבש". קצין השיתוף הארטילרי (קש"א) איתן פרידמן, היה האחראי על הנחתת האש על פי התוכנית.
הכיבוש של נ.ג. 344 התבצע על פי התוכנית, והכוח שכבש אותה התמקם על הגבעה. בהמשך, הקש"א התכוון להמשיך על פי התוכנית, ולהנחית אש על "שושי", אבל בטעות, במקום להשתמש במילת ההפעלה "חבש" הוא השתמש במילת ההפעלה "זמביה". קצין עמדת התותחים (קע"ת) בסוללה הארטילרית וכן קצין הבקרה לא עקבו אחר מהלך התרגיל, ולכן לא הבחינו בטעות. נוהל הבקרה לא כלל בדיקה ואימות של נקודת ציון המטרה כתנאי לביצוע הירי, ולכן הטעות לא אותרה בעוד מועד. כתוצאה מכך, האש נחתה על הכוח, שהיה ממוקם על נ.ג. 344.
תוצאת התאונה
בעקבות הירי המוטעה של פגז ארטילרי על הכוח במהלך התרגיל, נהרגו חמישה חיילי מילואים ועשרה נפצעו, שלושה מהם קשה.
מסקנות ולקחים
חקירת התאונה
וועדת חקירה בראשות אלוף אורי שגיא קבעה שהתאונה הייתה תוצאה של טעות הקש"א, ולא של טעות בנוהלי הבטיחות, בתכנון או בביצוע. הוועדה לא בדקה את היעילות של נוהלי בטיחות באימוני סיוע לגייסות.
וועדה מקצועית בראשות רס"ן במילואים אבי הראל מצאה שהוראות הבטיחות לקויות, והמליצה על השינויים הבאים:
- רביזיה מקיפה של הוראות הבטיחות, במטרה למנוע המשך המצב של זילות מתמשכת בהוראות. הוראות הבטיחות עד אז היו הצטברות של תיקונים בעקבות אירועי בטיחות קודמים. כתוצאה מהאופן בו הן נוצרו טלאי על טלאי, קיום הוראות הבטיחות במלואן חייב שורה ארוכה של בדיקות, מרביתן מיותרות, שמנעו את האפשרות למתן סיוע ארטילרי בזמן אמת. כדי לעמוד ביעדי התרגיל, המתורגלים נאלצו למעשה להתעלם מחלק נכבד של ההוראות. הרביזיה נועדה למנוע את המצב של התרשלות כרונית, על ידי קיצור תהליכי בדיקות הבטיחות לפני ירי.
- הוספת נוהל לאימות נ.צ. מטרה על ידי קציני הבקרה כתנאי לאישור ירי.
- הימנעות מהסטת הדיון למישור המסקנות האישיות, על מנת לאפשר התמקדות בתהליך יישום הפקת הלקחים.
ועדת חקירה נוספת בראשות האלוף עמוס ירון מצאה ליקויים רבים בשגרת האימונים של הבסיס בצאלים, בפיקוד ובבקרה בנושאי בטיחות שונים. הוועדה קבעה כי מערכת הבקרה של בסיס האימונים, הייתה צריכה למנוע את האסון ולאתר את טעות האנוש של קצין הסיוע הארטילרי. זאת,אף על פי שנוהלי הסיוע לגייסות לא כללו הנחיות מפורשות לגבי תהליך אימות נ.צ. המטרה כתנאי לאישור ירי.
מסקנות אישיות
החוקר הראשון, האלוף אורי שגיא, המליץ להעמיד לדין את הפיקוד הזוטר: הקש"א, מפקד הסיוע החטיבתי (מס"ח), הקע"ת וקצינים נוספים, על התרשלות.
ועדת החקירה בראשות האלוף עמוס ירון, חשפה שורה של ליקויים בשגרת האימונים של בסיס צאלים ובעקבות ממצאיה ננזפו 2 קצינים בכירים, ביניהם מפקד הבסיס. 8 קצינים עד דרגת תת-אלוף, הודחו מתפקידם, 3 קצינים עד דרגה זו, ננזפו. האלוף עמוס ירון המליץ להעמיד לדין גם את מפקד הגדוד סא"ל רמי מימון ואת ראש ענף תותחנים בבסיס צאלים, סגן-אלוף מאיר מרציאנו.
משפחות ההרוגים קבלו על כך שוועדות החקירה לא המליצו להעמיד לדין אף אחד מהפיקוד הבכיר, הממונה על אבטחת הבטיחות.
ב-1 במאי 1993 בהמשך לעסקת טיעון, הטיל בית הדין הצבאי עונשים קלים על המג"ד, הקש"א והקע"ת.
לקחים
ועדה לבחינת נושא תאונות האימונים בצה"ל בראשות האלוף יעקב לפידות המליצה על שינוי נוהלי האימונים, על הקמת אגף בטיחות במטכ"ל ועל הקמת מחלקת בטיחות במפקדת חילות השדה (מפח"ש). כמו כן הוועדה המליצה על שינוי בנוהל הבטיחות, שיחייב מינוי קצין בטיחות לכל תרגיל סיוע לגייסות.[דרוש מקור]
יישום הלקחים
בשנתיים הראשונות לאחר התאונה, במוקד העניין הציבורי היה תהליך מיצוי הדין עם הנאשמים, והתהליך של יישום הלקחים הוזנח. העיסוק בתהליך יישום הלקחים נדחה עד לאסון צאלים ב'. רביזיה של הוראות הבטיחות נעשתה רק בשנת 1994.
שגיאות פרמטריות בתבנית:מיון ויקיפדיה
שימוש בפרמטרים מיושנים [ דרגה ] אסון צאלים א'25203262