הפטיטיס B
שגיאת לואה ביחידה יחידה:תבנית_מידע בשורה 261: תבנית מחלה ריקה. הפטיטיס B (באנגלית: Hepatitis B) היא מחלת כבד הנגרמת על ידי נגיף הפטיטיס B, השייכת לקבוצת מחלות הקרויות דלקת כבד נגיפית ונגרמת כתוצאה מווירוסים שונים. הפטיטיס B היא מחלת כבד נפוצה יחסית, כאשר ההדבקה בווירוס מתבצעת ברוב המקרים במגע עם הפרשות של חולה וכן מגע החודר את העור (הדבקה מלעורית). חיסון לנגיף הביא לירידה חדה, של מעל 90%, בשכיחות של הדבקות חדשות. עם זאת, יש לבצע בדיקות בשגרה לקבוצות אוכלוסייה מסוימות הנמצאות בסיכון. ברוב המקרים המחלה חולפת מעצמה אולם באחוז מסוים של המקרים המחלה מתקדמת למחלה כרונית (הפטיטיס כרונית) המטופלת באמצעות תרופות אנטי-ויראליות.
וירוס הפטיטיס B
ערך מורחב – נגיף הפטיטיס B
וירוס הפטיטיס B הוא וירוס DNA, עם מבנה קומפקטי, מעגלי וקטן, המסוגל לקודד ארבעה סטים של תוצרים ויראליים עם מבנים מורכבים מאוד. יכולת זו מושגת באמצעות ארבעה גנים החופפים זה לזה - S, C, P ו-X. הגן S עצמו מקודד לחלבון המעטפת הגדול, הנקרא גם HBsAg, הגן P מקודד ל- DNA פולימראז ואילו הגן C מקודד לשני חלבונים: האחד, HBeAg, הוא חלבון מסיס ומופרש מהווירוס ומעיד על מידת הרפליקציה של הנגיף ויכולת ההדבקה היחסית שלו. השני, HBcAg, הוא חלבון ליבה תוך תאי. הגן X מקודד ל-HBxAg אשר הרלוונטיות הקליניות שלו, נכון ל-2012, אינה ידועה, ייתכן והוא מביא לתהליך יצירת סרטן על ידי היקשרות ל-p53.
וירוס הפטיטיס B שייך למשפחה הנקראת hepadnaviruses, המכילה וירוסים הדומים לווירוס זה בתכונותיהם השונות. המייחד את פעילותם הוא רפליקציה של DNA באמצעות שעתוק לאחור (reverse transcription) ולא באופן ישיר מגדיל של DNA.
אנטיגנים
אם סרום החולים מכיל את החלבון הוויראלי HBeAg (אנטיגן), יכולת ההדבקה היא גבוהה מאוד. כך למשל, נמצא כי אימהות נשאיות שהיו חיוביות ל-HBeAg, כמעט תמיד העבירו את הזיהום לילדיהן, בעוד שאימהות נשאיות להפטיטיס B, אולם שליליות ל-HBeAg, העבירו את הזיהום רק בכ-10% עד 15% מהמקרים. בתחילת המחלה החריפה, מופיע אנטיגן זה באופן זמני. היעלמותו לאחר מכן יכולה להעיד על שיפור קליני וסיום של הזיהום, נוכחות החלבון HBeAg מעבר לשלושת החודשים הראשונים של המחלה החריפה עלול להוות סימן לכך שמדובר בהפטיטיס כרונית.
הגן X מקודד ל-HBxAg, המהווה חלבון קטן שמביא לתהליכים תוך-תאיים בהם יש גירוי לרפליקציה של DNA, אך גם לתהליכים נוספים: נמצא כי חלבון זה מסוגל להביא לעידוד רפליקציה של וירוסים אחרים כגון וירוס ה-HIV, וחולים עם הפטיטיס קשה ואף סרטן הכבד מבטאים אותו.
חשיבותם של אנטיגנים ויראליים
לאחר הדבקה בווירוס הפטיטיס B, המרקר הראשון, המהווה עדות להדבקה ואותו ניתן לראות בדמם של החולים, הוא האנטיגן HBsAg - כלומר, חלבון המעטפת. חלבון זה ניתן לראות לרוב בתוך 8–12 שבועות. רמות אנטיגן זה מקדימות את העלייה באנזימי הכבד ואת התסמינים הקליניים בלפחות שבועיים עד חודש וחצי. ניתן לאתר רמות אנטיגן זה בדם כל עוד המחלה החריפה הכוללת סימפטומים וסימנים כגון צהבת מתרחשת, ואף מעט לאחריה. כמעט תמיד רמת אנטיגן זו יורדת עד שלא ניתן לאתרה בתוך חצי שנה ממועד תחילת ההידבקות. בשלב הבא, לאחר מכן, ניתן למצוא בדם נוכחות קבועה של נוגדנים לחלבון זה, הקרויים antibody to HBsAg או anti-HBs.
את האנטיגן HBcAg (חלבון הליבה, שהוא חלבון תוך-תאי) לא ניתן למצוא בדם החולים באופן שגרתי מאחר שהוא עטוף על ידי חלבוני מעטפת. עם זאת, ניתן למצוא נוגדנים לחלבון זה, הקרויים anti-HBc, בתוך השבוע הראשון או השני לאחר הופעת האנטיגן HBsAg. נוגדנים אלו נמצאים בדם במשך שבועות עד חודשים לאחר מכן. מאחר שיש שונות בין ההופעה הראשונה של נוגדנים לחלבון הליבה, הרי שלעיתים קיים מרווח של מספר שבועות או יותר שמפריד בין ההיעלמות של האנטיגן HBsAg לבין הופעת נוגדנים מסוג anti-HBs. במהלך תקופת זו, הקרויה גם "תקופת החלון", רק נוגדנים מסוג anti-HBc יכולים להעיד על הידבקות בנגיף. עם זאת, השיטות הסרולוגיות הקיימות המתקדמות לאיתור נוגדנים ואנטיגנים לחלבון המעטפת, תקופת החלון האמורה היא נדירה יחסית.
ניתן להבדיל בין הדבקה עכשווית בנגיף לבין הדבקה שאירעה בעבר על פי תתי-הסוגים של קבוצות הנוגדנים ל-Anti-HBc. כך למשל, נוגדנים מסוג IgM מעידים על הידבקות במהלך חצי השנה האחרונה, בעוד שנוגדנים מסוג IgG מבטאים הידבקות עבר. חולים אשר הבריאו מהמחלה יבטאו הן נוגדנים לחלבון המעטפת והן נוגדנים לחלבון הליבה, כלומר anti-HBs ו-anti-HBc. עדות נוספת להדבקה היא נוכחות של האנטיגן HBeAg, המופיע תוך כדי או מעט לאחר הופעת האנטיגן HBsAg. נוכחותו מעידה על תהליך רפליקציה של הנגיף.
במצבים של הדבקה כרונית, כלומר בהפטיטיס כרונית, ניתן לראות נוכחות של האנטיגן HBsAg למשך למעלה מחצי שנה, כאשר נוגדנים אליו הם נמוכים מאוד בדם, אם בכלל ניתן לאתרם (undetectable). במהלך תחילת הזיהום הכרוני, ניתן למצוא DNA של הנגיף הן בדם והן בגרעין תאי כבד. מצב זה מקושר עם מקסימום יכולת הדבקה ופגיעה בכבד לאור רפליקציה של הנגיף. ניתן לאתר תקופה זו על ידי מדידה של רמות HBeAg. לאחר תקופה מסוימת, יש תהליך הנקרא seroconversion שבמהלכו האדם הופך להיות שלילי ל-HBeAg (לרוב תהליך זה קורה יחד עם עליה טרנזיאנטית באנזימי כבד), עובדה המרמזת על סוף או הפחתה משמעותית בתהליך הרפליקציה והישככות הנזק לכבד. חולים אלו לרוב ייחשבו כנשאים לא פעילים. עם זאת, פעמים רבות יש מעבר מחודש למצב של רפליקציה, בחולים אלו יתבטאו רמות מחודשות וגבוהות של הנוגדן IgM, ויש צורך להבדיל מצב זה ממצב של הדבקה לראשונה בנגיף.
קיימת שונות בהופעה של מרקרים סרולוגיים אצל אנשים שונים. למשל, נמצא כי במדינות ים-תיכוניות לעיתים יש הדבקה כרונית חמורה בנגיף אשר מלווה בנוגדנים ל-HBeAg במקום הימצאות HBeAg עצמו בדם. חולים אלו לרוב מציגים מחלה פולמיננטית וקשה יותר בכבד, או לחלופין מאובחנים מאוחר יותר עם המחלה, כאשר היא בשלב מתקדם.
לעיתים, הדבקה בהפטיטיס B מתרחשת יחדיו עם הדבקה בהפטיטיס D. וירוס הפטיטיס D הוא וירוס מסוג RNA, אשר "נזקק" לווירוסים אחרים על מנת לפעול. משך ההדבקה בווירוס ההפטיטיס D תלוי במידת הזמן של הזיהום בהפטיטיס B (ולא יכול לעלות עליה).
פתוגנזה
המנגנון בו הידבקות בהפטיטיס B מביאה לנזק לכבד, קשור לתפקיד מערכת החיסון התאית. ככל הנראה, תאי T ציטוליטיים (שתפקידם להשמיד תאים אחרים) הופכים להיות מרוגשים כנגד תאים המציגים אנטיגנים של הווירוס, ומשמידים תאים אלו. מלבד פעילותם של תאי T, קיימת פעילות נוספת של מערכת החיסון הראשונית במטרה לסלק את הווירוס מתאי הכבד. עם זאת, תאי T הם אלו האחראים בסופו של דבר להחלמה הסופית מהזיהום. קיימת מחלוקת באשר למידת פעילותו או חשיבותו של הווירוס בפגיעה בכבד, ככל הנראה הווירוס עצמו ממלא תפקיד ציטופתי (הרס התא) גם ללא קשר למערכת החיסון.
הדבקה בנגיף המתרחשת במהלך הלידה ואשר נפוצה באזורים שונים בעולם כגון המזרח הרחוק, שונה במאפייניה מהדבקה אצל מבוגרים המתרחשת בשכיחות גבוה יותר יחסית בעולם המערבי. תינוקות נשאים להפטיטיס B, כמעט תמיד יפתחו מחלה כרונית, לרבות התפתחות של שחמת הכבד וסרטן הכבד בעשורים מאוחרים יותר בחייהם, מצב הקרוי "סובלנות חיסונית" או immunotolerant. זאת לעומת מבוגרים הנדבקים לראשונה, אשר יפתחו מחלה חריפה יחסית אשר יכולה להיעלם מעצמה לעיתים, מחלה שהיא אימונו-ראקטיבית (immunoreactive).
מבחינה פתולוגית, ניתן להבחין בהסננה של כל אונת הכבד בתאים מונונוקלאריים, בעיקר לימפוציטים קטנים, אולם גם תאי פלסמה ואאוזינופילים. מלבד הסננה זו, ניתן לצפות בנמק של תאי כבד, התרבות של תאי קופר (Kupffer cells), ורמות שונות של עימדון דרכי המרה. המייחד מבחינה פתולוגית הידבקות כרונית בהפטיטיס B, הוא הימצאות תאים הנראים עם ground-glass appearance. תאים אלו מכילים את האנטיגן HBsAg ויכולים להיות מזוהים באופן היסטוכימי.
פתולוגיות חוץ-כבדיות
הדבקה בווירוס הפטיטיס B יכולה להוביל מלבד נזק לכבד, לנזק ברקמות נוספות. נזק זה נגרם כתוצאה משקיעה של קומפלקסים אימוניים במקומות שונים, המביאה לאקטיבציה של מערכת המשלים ולרמות משלים נמוכות בסרום. כך למשל, ניתן לראות מטופלים הסובלים מגלומרולונפריטיס כתוצאה משקיעת נוגדנים בממברנת הבסיס שבגלומרולוס בכליה. שקיעה של קומפלקסים אימוניים יכולה להימצא גם בכלי דם קטנים ולהביא למחלה הקרויה פוליארתריטיס נודוסה, או להתהוות של קריוגלובולינמיה המתבטאת בכאבי פרקים, פריחה נמושה (פורפורה) ולעיתים גלומרולונפריטיס, הגם שמחלה זו נמצאה מקושרת יותר להידבקות כרונית בהפטיטיס C.
תסמינים קליניים וערכים מעבדתיים
- ערך מורחב – דלקת כבד נגיפית
התסמינים הקליניים הנפוצים של דלקת כבד נגיפית יכולים לכלול ירידה בתיאבון, הקאות, ובחילות המגיעות עם שינוי בחוש הטעם והריח, עייפות, חולשה, כאבי מפרקים ושרירים, כאבי ראש ולוע, פוטופוביה, שיעול ונזלת כשלאחר מכן מופיעה צהבת. שלב הצהבת מאופיין בהיעלמות מרבית הסימפטומים הקודמים, אולם לעיתים נצפית ירידה במשקל גם במהלך שלב זה. הכבד הופך להיות מוגדל ורגיש ולרוב יש כאבים ברביע הימני העליון שבבטן יחד עם תחושת חוסר נוחות. ממצאים נוספים עלולים לכלול חסימת דרכי המרה, הגדלה של הטחול או של בלוטות לימפה צוואריות.
בשלב ההחלמה, התסמינים עצמם נעלמים, אולם התנרמלות של הבדיקות עלולה להימשך עד 3–4 חודשים.
במהלך השלב הפרודורמלי אצל מטופלים עם הפטיטיס B חריפה, ייתכנו תופעות כגון serum sickness-like syndrome המאופיינות בכאבי מפרקים או דלקת מפרקים, פריחה ואנגיואדמה אצל 5% עד 10% מן החולים. סימנים קליניים אלו עלולים לעורר חשד כי מדובר במחלה ראומטולוגית, לכן יש לבדוק רמות של אנזימי כבד וכן רמות של HBsAg כדי לוודא את האבחנה שאכן מדובר בדלקת כבד נגיפית.
אבחנה
כדי לאבחן הידבקות בווירוס הפטיטיס B, יש לבצע בדיקת דם לגילוי האנטיגן HBsAg (חלבון המעטפת של הנגיף) בסרום החולה. אם רמות אנטיגן אלו הן נמוכות יחסית לאיתור, ניתן לבחון קיומם של נוגדנים נגד אנטיגן חלבון הליבה: IgM anti-HBc. אך קיים יחס הפוך בין רמות האנטיגן שנמצאו בדם לבין מידת הנזק שנגרם לכבד, זאת מאחר שהנזק הנגרם לכבד מקושר לפעולת תאי החיסון של הגוף. עם זאת, נוגדנים לחלבון המעטפת קיימים גם אצל אנשים שקיבלו חיסון לנגיף.
אנטיגן נוסף הרלוונטי להערכת החולים הוא האנטיגן HBeAg, בעיקר לצורך מדידת האינפקטיביות היחסית. מדידת אנטיגן זה נעשית בעיקר בשלבים הכרוניים של המחלה כדרך לבצע מעקב.
מדידת רמות DNA של הנגיף מתבצעת בעזרת אמצעים מתקדמים והיא בדיקה רגישה וכמותית יחסית. משתמשים בבדיקה זו אצל אנשים החולים בהפטיטיס B כרונית והמקבלים תרופות אנטי-ויראליות כדרך למעקב אחר רפליקציה של הנגיף; מאחר שקיימת קורלציה בין רמות הרפליקציה של הנגיף (הבאה לידי ביטוי בעליה ברמות DNA בדם) ורמות הנזק לכבד לרבות הופעה של שחמת הכבד או קרצינומה של הכבד.
ריפוי: ריפוי מלא מן המחלה בא לידי ביטוי, בין היתר, במדידת רמות נוגדנים בדם לחלבון המעטפת וחלבון הליבה, anti-HBc ו-anti-HBs, ללא הופעת אנטיגנים של הנגיף בדם.
הידבקות בהפטיטיס D: יכולה להתרחש תוך כדי או לאחר הידבקות בווירוס הפטיטיס B. כדי לאבחן הידבקות יש למצוא בסרום רמות נוגדנים להפטיטיס D.
טיפול
טיפול בהפטיטיס אקוטית
ברוב מקרי ההידבקות בווירוס הפטיטיס B, המחלה מתפתחת באופן חריף אולם שיעורי הריפוי ממנה עומדים על כ-99% בקרב אנשים שמצב בריאותם היה תקין טרום המחלה. לכן, טיפול תרופתי אינו נדרש מאחר שהמחלה חולפת מעצמה. עם זאת, במקרים נדירים בהם מתפתחת מחלה חריפה מאוד, ניתן לתת טיפול ב-nucleoside analogue.
טיפול בהפטיטיס כרונית
הסיכוי להתפתחות מחלה כרונית תלוי בגיל ההידבקות. תינוקות עלולים לפתח מחלה כרונית בכ-90% מן המקרים, בעוד אנשים בוגרים ובריאים נמצאים בסיכון של 1% בלבד לפתח מחלה כרונית. הפרוגנוזה תלויה במספר גורמים: גורם אחד הוא שיעור הנזק לכבד כפי שבא לידי ביטוי במאפיינים היסטולוגיים - נזק בינוני עד קשה מקושר עם שיעורי הישרדות של 55% למשך 5 השנים הבאות, בעוד שנזק קל מקושר עם 97% סיכויי הישרדות. גורם נוסף המקושר לפרוגנוזה הוא רמת הרפליקציה של הנגיף כפי שהיא מתבטאת ברמות DNA של הנגיף בדם כמו גם רמות האנטיגן HBeAg. אנטיגן המלמד על תהליך פעיל של רפליקציה ומכאן נזק גדול יותר לרקמת הכבד.
תרופות לטיפול בהפטיטיס כרונית
הטיפול בהפטיטיס B כרונית מיועד לצורך הפחתת רמות הרפליקציה של הנגיף, היות שרמות אלו מקושרות לנזק לרקמת הכבד. ישנן מספר תרופות מאושרות לטיפול במחלה כרונית של הפטיטיס B, להלן:
- אינטרפרון אלפא (Interferon) - הטיפול הראשון שאושר להפטיטיס כרונית, אולם טיפול זה הוחלף על ידי מתן Pegylated interferon אשר הוכח כיעיל יותר. אינטרפרון אלפא שניתן במשך 16 שבועות בזריקה, הראה היעלמות של HBeAg בחלק מן החולים המטופלים. טיפול מוצלח באינטרפרון ילווה לרוב בתגובה דמוית הפטיטיס חריפה, ככל הנראה לאור תגובה מוגברת של תאי T ציטוליטיים. הסיכוי של מטופלים להגיב לטיפול באינטרפרון אלפא עלה ככל שלמטופלים יש רמות HBV DNA נמוכות יותר, ועליות גבוהות יותר ב-ALT. טיפול באינטרפרון לא הראה יעילות אצל ילדים קטנים שהודבקו במהלך הלידה וכן אצל קבוצות אוכלוסייה מסוימות. סיבוכים של טיפול באינטרפרון יכולים לכלול פריחה, שלשולים, תחושת נימול או עקצוץ בגפיים, וכן סימנים דמויי שפעת, דיכוי מח עצם, מצבי רוח משתנים ותגובות אוטואימוניות (במיוחד autoimmune thyroiditis).
- פג אינטרפרון (Pegylated Interferon) - תרופה זו הראתה יעילות גבוהה יותר בטיפול בהפטיטיס B מאשר אינטרפרון אלפא. מספר מחקרים נעשו בתרופה זו למול תרופות מסוג נוקלאוזיד אנלוג, כאשר היתרון של תרופה זו היא בהשגת שיעורי תגובה טובים יותר בתוך שנה. עם זאת, שימוש בתרופות שהן נוקלאוזיד אנלוגים ניתנות למשך זמן ארוך יותר, כאשר בנוסף לכך האינטרפרון עצמו הוא בזריקה בעוד שהתרופות האחרות הן דרך הפה (בבליעה), עובדה המקלה את נטילתן. חיסרון נוסף הוא בכך שרמות העיכוב של DNA הנגיף גבוהות יותר בטיפול בנוקלאוזיד אנלוג.
- למיבודין (Lamivudine) - התרופה הראשונה מסוג nucleoside analogues. תרופה זו מעכבת את פעילות וירוס ה-HBV וה-HIV בנוסף, על ידי עיכוב של ה-reverse transcriptase בווירוס. תרופה זו הוחלפה בחלק מן המדינות בתרופות חדישות יותר. למיבודין הראתה תגובה גם אצל חולים עמידים לטיפול באינטרפרון. בדומה לאינטרפרון, תרופה זו משפיעה פחות על מטופלים עם רמות ALT בנורמה, כאשר לגבי חולים עם HBeAg-negative chronic hepatitis B הפסקת הטיפול מביאה בדרך כלל לראקטיבציה ולכן אצל חולים אלו נדרש טיפול טווח ארוך. תופעות הלוואי של התרופה זניחות יחסית, אולם יש להיזהר עם חולים שרמת פינוי הקראטינין בדמם נמוכה. הפסקת טיפול מביאה לעליות של ALT (אנזים כבד) אצל חמישית עד שליש מהחולים בלמיבודין, כאשר נצפו מקרים נדירים בהם הייתה התלקחות חריפה של המחלה. אי לכך, יש לבצע מעקב קפדני אחרי חולים שהפסיקו טיפול ובמיוחד חולים עם שחמת הכבד. עם השנים, מתפתחות מוטציות העמידות לטיפול בלמיבודין (YMDD variants, אשר נצפו גם אצל חולי HIV המטופלים בתרופה זו) ולכן אם יש קפיצה ברמות DNA הנגיף וכן ברמות ALT לאחר שנים של טיפול יחידני בלמיבודין, יש להוסיף תרופה אנטי-ויראלית נוספת. כיום, הן באירופה והן בארצות הברית הטיפול בלמיבודין הוחלף על ידי טיפול בתרופות פוטנטיות יותר. לאור התפתחות המוטציות העמידות לטיפול הן אצל חולי הפטיטיס B והן אצל חולי איידס, יש לבחון טרם הטיפול עצמו האם החולים הם נשאי HIV. אם כן, יש לשקול מינון מוגבר או מתן תרופות אחרות למטופלים אלו.
- אדפוביר (Adefovir dipivoxil) - תרופה מסוג ה- nucleotide analogue, המהווה דור חדש יותר של תרופות ביחס ללמיבודין. אצל כרוניים המציגים HBeAg-reactive במחלה כרונית, מתן התרופה למשך 48 שבועות הראה שיפור היסטולוגי וירידה ברמת הפיברוזיס ברקמת הכבד וכן התנרמלות ברמות אנזימי הכבד (ALT) אצל כמחצית מן החולים. לעומת זאת אצל חולים עם HBeAg-negative, טיפול של 48 שבועות השיג שיפור אצל מספר גבוה יותר של חולים, אולם אצל חולים אלו הפסקת הטיפול גוררת ראקטיבציה מחדש, בדומה ללמיבודין, ועל כן יש לתת טיפול לטווח ארוך. בדומה לאינטרפרון וללמיבודין, לתרופה זו תגובה טובה יותר אצל חולים עם רמות ALT גבוהות מלכתחילה. תרופה זו יעילה באופן שווה הן אצל חולים שטרם טופלו בטיפול תרופתי להפטיטיס B והן אצל חולים שלא הגיבו לטיפול באינטרפרון. המבנה של תרופה זו הביא ליצירת פחות עמידויות בהשוואה ללמיבודין, אולם עדיין קיימים חולים המציגים עמידות לתרופה, אם כי בשיעורים נמוכים יותר. אצל חולים שהציג עמידות ללמיבודין, למשל, ניתן לעבור לטיפול משולב באדפוביר ולמיבודין. היתרונות של התרופה טמונים בין היתר בפרופיל העמידות אליה, אולם התרופה לא מדכאת את רמות DNA הנגיף באופן מהיר ואחיד כמו תרופות אחרות וכן פחות גורמת ל-seroconversion לעומת תרופות אחרות, ועל כן היא הוחלפה בתרופה פוטנטית יותר, טנפוביר.
- טנפוביר (Tenofovir) - תרופה מסוג nucleotide analogue הדומה לאדפוביר, אולם יעילה יותר בדיכוי רמות DNA הנגיף. טנפוביר הראתה יעילות אצל חולים העמידים ללמיבודין, ולכן תרופה זו משמשת כטיפול ראשוני אצל חולים אשר הראו עמידות ללמיבודין.
- אנטקביר (Entecavir) - תרופה מסוג analogue polymerase inhibitor, אשר נכון ל-2012 היא ככל הנראה התרופה הפוטנטית ביותר הקיימת בנמצא מבין התרופות האנטי-ויראליות כנגד הפטיטיס B. היותה תרופה יעילה יותר מתרופות אחרות יחד עם היותה בעלת שיעורי עמידות זניחים יחסית לטיפול, הפכו אותה לטיפול קו ראשון לחולים הסובלים מהפטיטיס כרונית. תרופה זו יעילה גם אצל חולים העמידים לטיפול בלמיבודין, אולם פחות מתרופות אחרות כגון אדפוביר או טנפוביר, על כן בחולים העמידים ללמיבודין יש להעדיף טיפול בתרופות אחרות.
- טלביבודין (Telbivudine) - תרופה מסוג cytosine analogue. מראה יעילות דומה לאנטקביר אם כי היא מעט פחות פוטנטית בדיכוי רמות DNA. חיסרון נוסף שלה הוא הופעת שיעורי עמידות גבוהים יותר למול תרופות אחרות ולכן התרופה איננה נמצאת בשימוש רחב ואינה מומלצת כטיפול קו ראשון.
המלצות לטיפול תרופתי
האגודה האמריקאית לחקר מחלות הכבד (American Association for the Study of Liver Diseases או בראשי תיבות AASLD), קבעה המלצות באשר לטיפול בחולים כרוניים כמו גם האגודה האירופאית, EASL. מרבית ההמלצות דומות וקיים קונצנזוס לגבי מרבית הנושאים החשובים בטיפול בחולים עם הפטיטיס B כרונית. אלו הן עיקרי ההמלצות:
- אין צורך לתת טיפול לנשאים עם רמות ALT (אנזים הנמצא בכבד) תקינות, רמות DNA נמוכות (מתחת ל-103 IU/ml) וללא נוכחות של HBeAg.
- גם אצל חולים עם רמות ALT מוגברות מאוד ונוכחות של HBeAg-positive, אין המלצה לתת טיפול אם נראה כי חולים אלו אינם צפויים להציג תוצאות עמידות לטווח ארוך. למשל, אצל מטופלים שנדבקו במהלך הלידה, מומלץ להתחיל טיפול מעל גיל 40 או בהינתן קריטריונים מסוימים.
- חולים עם רמות DNA הנגיף מעל רמות מסוימות וכן רמות ALT העולות על פעמיים הגבול העליון של הנורמה צריכים לקבל טיפול אנטי-ויראלי.
- אם המחלה התקדמה לשחמת הכבד, יש לטפל בתרופות אנטי-ויראליות גם ללא הסטטוס של רמות ALT או HBeAg (אם כי בתנאי שיש רמות ניתנות לאיתור בדם של DNA), זאת מאחר שטיפול אנטי-ויראלי הראה עיכוב של ההתקדמות הקלינית במחלה.
הטיפולים המותווים לקו ראשון הם פג-אינטרפרון (PEG IFN, אשר החליף את האינטרפרון), אנטקביר (אשר החליף את הלמיבודין), וטנפוביר (אשר החליף את האדפוביר). לכל אחד מהטיפולים הללו יתרונות וחסרונות. פג-אינטרפרון משיג מחד תוצאות טובות יותר בתוך שנה, אולם מנגד, להזרקות שאינן נוחות וכן לבעיה בסבילות של התרופה. תרופות בבליעה כמו נוקלאוזיד אנלוגים מקושרות ביצירת עמידות גבוהה יותר, אך מאידך דם מדכאות רמות DNA באופן משמעותי יותר מאשר אינטרפרון. נכון ל-2012, אין הנחיות לגבי התרופה הראשונה שתשמש בטיפול וחלק מהרופאים מתחילים שימוש בפג-אינטרפרון בעוד אחרים מתחילים טיפול במתן תרופות דרך הפה, כגון טנפוביר או אנטקביר.
חיסון
חיסון פעיל להפטיטיס B קיים מ-1982. עד שנה זו, החיסון היה חיסון פסיבי וכלל נוגדנים לווירוס, ויעילותו במניעת ההידבקות הייתה מוטלת בספק. נכון ל-2012 קיימים שני סוגי חיסון אקטיביים לווירוס. חיסונים אלו הם רקומביננטיים (מיוצרים בתהליך של הנדסה גנטית) ומכילים את החלקיק HBsAg המביא ליצירת תגובת החיסון של הגוף. בישראל, החיסון נכלל בשגרת החיסונים וניתן עם הלידה, בגיל חודש ובגיל 6 חודשים. במהלך הגיוס לצבא (בקו"ם) ניתנת מנת דחף נוספת.
החיסון מומלץ עבור אוכלוסיות בסיכון. ניתן לתת את החיסון גם לנשים בהריון. אם אדם לא קיבל חיסון נגד הנגיף אולם נחשף אליו, ניתן חיסון פרופילקטי לאחר החשיפה (postexposure) המשלב הן מתן נוגדנים והן מתן החיסון הפעיל עצמו. לתינוקות שנולדו לאימהות נשאיות יש לתת את הנוגדנים האמורים מיד לאחר הלידה ולאחר מכן לתת את שלוש מנות החיסון כמקובל. מידת ההגנה שמעניק החיסון אינה ידועה אולם ידוע כי 60% עד 80% מן המחוסנים נשארים עם רמות הגנה מספקות למשך 10 שנים ממועד החיסון, כאשר גם לאחר מכן יש הגנה מסוימת מפני הדבקה כרונית במחלה.
ראו גם
קישורים חיצוניים
- הפטיטיס B, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
31690336הפטיטיס B